健康管理的整体观
王宇朋,王欢,王萍.健康管理的整体观[J].医学与哲学,2018,39(12B):6-8.
随着国家“健康中国”战略的实施，健康管理已经上升到非常重要的高度。对于从事健康管理的人员而言，如何正确认识健康管理的核心内涵及在实践中成功的实施至关重要。这就需要我们深入地思考健康管理的合理化模式，并在实践中不断地加以修正。
目前健康管理还没有一个公认和统一的定义。简单来说，健康管理是以人的健康为中心，长期连续，周而复始，螺旋上升的全人、全程、全方位的健康服务。可见，健康管理的目标和健康的定义是密切相关的。世界卫生组织（WHO）指出：“健康乃是一种在身体上、精神上的完满状态，以及良好的适应力，而不仅仅是没有疾病和衰弱的状态”。与健康管理相关的另外一个重要概念就是管理。目前认为，在健康管理中，管理是改善人群健康状态以达到最大健康效应的过程。因此，从管理角度而言，健康管理也是以健康为核心的。
从参与健康管理的人员组成来看，主体是经过系统医学教育或培训，并取得相应资质的医务工作者；客体是健康人群，亚健康人群（亚临床人群）以及慢性非传染病早期或康复期人群[1]。具体而言，亚健康是指人体处于健康和疾病之间的一种状态。处于亚健康状态者，不能达到健康的标准，表现为一定时间内的活力降低、功能和适应能力减退的症状，但不符合现代医学有关疾病的临床或亚临床诊断标准[2]。慢性非传染性疾病，有时也简称为“慢性病”或“慢病”，指一类病程漫长、无传染性、不能自愈，目前也几乎不可能被治愈的疾病。它主要包括心脑血管疾病、恶性肿瘤、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、精神心理性疾病等一组疾病[3]。
从健康管理所涉及的科学领域来看，它包括医学、管理学、心理学、伦理学、统计学、经济学等多方面的内容。
总的来说，健康管理，是以人群及个体健康为核心的、涉及多个学科的系统服务过程。
从健康管理的概念可以看出，在健康管理的实施过程中，应当始终以人群和个体的健康为核心。而我们维护和促进健康的最终目的是为了维护和促进人群及个体的幸福。这就要求我们始终要从人群和个体的整体出发，从生理、心理、社会适应等多方面着手，实现幸福与健康的平衡。否则，就可能像林巧稚先生所说：“有时候我们为病人治好了病，但病人并不快活，因为她治好了病，却失去了幸福”。医史学家西格里斯特认为：“与其说医学是一门自然科学，不如说它是一门社会科学。医学的目的是社会的，它的目的不仅是治疗疾病，使某个个体康复。而且它的目的还要使人能调整以适应它的环境，作为一个有用的社会成员。为了做到这一点，医学经常要应用科学的方法，但是最终目的仍然是社会的”。健康管理更是如此。我们在健康管理的实践中，必须跳出简单的医学范畴，必须认识到健康的生理状态，良好的心理状态、适宜的社会适应性和恰当的自我状态认知是密不可分的整体。我们一方面要注重早期识别客户的病理生理危险因素，帮助他们尽力解除或减轻相关病痛；另一方面，也要时刻关注他们的心理状态、社会适应情况及整体幸福感，始终从“全人” 角度对待客户，尽可能在维护健康的同时，维护和促进客户的幸福。
既然健康管理的核心是“幸福的健康”，那么从不同维度认识幸福至关重要。如果套用健康的概念，那么我们也应该从医学、心理、社会等层面来认识幸福。
从医学角度而言，幸福应该是与健康的生活方式，没有病痛、自觉良好并经过相关医学检查证实的生理状态直接相关的。但是我们必须看到这并不是一个特别容易实现的目标。比如，随着增龄，人会逐步走向衰老。目前看来，衰老是人类不可逆转的趋势。而衰老往往伴随着自我认知层面健康与幸福感的下降，但遗憾的是，目前还没有完善的手段，将生理性的老化与病理性的衰老区别开来。目前医学认为，60岁是老年的开始。但病理生理学的研究提示，人体大多数器官的功能从40岁左右就开始走向衰退。所以有医学家认为，对于衰老的医学认识，可能应该从40岁就开始。那么对于更关注健康、幸福而不是疾病的健康管理而言，从40岁开始就着手考虑老年的健康管理是否更为适宜？更早的进行健康管理对于延缓衰老、减轻疾病负担、促进健康，让客户认识到不同年龄阶段对于健康的不同诠释，从而让老年生活更加幸福，可能具有重要的意义。
从心理学角度而言，幸福或健康首先意味着对自身状态的良好认知。这一方面要求客户自身具有相对完善的健康素养；另一方面，健康管理人员与客户对健康管理相关科学的认识及态度应该达成一定共识。只有这样，客户才能够与健康管理人员进行良好的沟通与互动。而事实上，我们在这些方面做得都不够好。首先，虽然我们制定了比较完备的国民健康素养。但实际上对此具有明确认识的人还不多，这与我国目前医学发展的实际相关。另一方面，目前过于单一、死板的健康管理模式也是制约我们取得更好管理效果的瓶颈所在。我们的客户一方面觉得我们对他们的生活方式干预的太多，让他们丧失很多的乐趣；而另一方面，往往具体到很多细节问题的时候，不同的健康管理人员往往给出的建议常常并不一致，甚至有时大相径庭。这与不同人员的专业水平有关。同时，很多我们所信奉的科学或指南也经常在不同的时间、不同的权威组织或专家的诠释下变得似乎“自相矛盾”起来。比如我们关注的多个健康指标如血压、血糖、血脂等等都是连续型变量。而不同国际组织在不同年度推出的具体标准并不一致。以血压为例，有专家认为，“任何试图确定某一数值，决定高于这一阈值的人即应该接受治疗的策略，都不太可能成功或是划算”[4]。可能正是上述诸多原因，目前我们试图让个体“心甘情愿”地遵循我们的健康管理的尝试往往并不成功。目前，我们没有具体的数据显示我们的成败。但国外有关患者依从性的调查研究显示：“50%的患者在走出医生诊室后，根本不理解医生告诉他们的话；47%患者被要求重述医生建议时，回答是错误的；50%患者被问及该如何服用药物时，根本不知道医生为何开了这些药。”[5]这至少提示我们的医生离成功地诊治患者还很远。
从社会方面而言，健康管理也需要在多方面做出努力。目前我们整个社会对健康管理及其意义的认识仍然远远不够。我们一直在呼吁生物医疗模式向生物心理社会医疗模式转变，主张治病向防病转变。但实际上，医疗保障的绝大部分人力、物力，特别是财力投入在慢性代谢性疾病及肿瘤的治疗中。我们健康管理人员的主体也主要来自于不堪重负的医护人员。专业从事健康管理的人员多数来自于各体检相关机构，而我们的社会对于这些人员的认可度一般。对于个体而言，无论是家庭、单位，还是政府对于其健康管理的支持力度也不足。相当多的家庭成员对于家庭其他人员的健康状态、健康风险及所患疾病和药物知之甚少。因此，很难为其提供精神、物质上的支持。多数企事业单位包括从事健康管理的单位在内，虽然组织年度性的员工体检，但根据相关信息采取相应健康管理措施的不多，而即使应用一些措施，要不流于形式，要不缺少反馈与改进。这不能不说是一种悲哀。政府虽然制定了相当多的法律、法规、制度为劳动者提供一定的健康保障，但具体执行情况参差不齐、效果一般。这都提示我们对于健康管理还流于宣传。对于健康管理可能发挥降低慢性疾病甚至肿瘤发生率、降低全社会的医疗负担、提高全民健康水平的现实作用认识不足。
在健康管理中，我们面临的问题很多。但同时也意味着，我们进步的空间很大，可供我们选择的方法很多。我们知道，健康管理是涉及医学、管理学、心理学、伦理学、统计学、经济学等多学科的体系。过多地侧重于任一方面，都很难取得理想的成果。既然，健康的最终目的是幸福。那么一切有利改善幸福感的手段可能都有助于改善健康管理。这就要求我们必须从整体的角度出发探索成功的健康管理模式。简单地说，对于这门以人为管理对象的学科，更多地引入哲学思维，而非一味地强化科学性，可能有助于让我们离幸福更近。在前文中，我们将健康或幸福分为生物医学、心理、社会等不同维度。通过对不同维度、多方位的健康管理方式的探索，进行哲学性的整合，可能有助于我们建立一个成熟的健康管理体系。
从生物医学角度而言，健康管理始终是与医学的进步分不开的。继续研究重要疾病的早期预警机制及对应措施对于健康管理的进步具有促进作用。对于专业从事健康管理的人员来说，积极跟踪最新的医学进展，加强与医院和医生的沟通与联系必不可少。这一方面是健康管理自身的需要。比如，在疾病康复期，健康管理中心可以与医院结合承担躯体与心理康复的部分工作，并完善患者的随访。另一方面，抓住一切机会加强对于医学专业人士的宣教，提高医疗管理人员及医护人员对于健康管理的认识。
从医学与心理学结合的角度来看，首先健康管理人员自身必须树立起对健康管理事业的强大自信。我们必须认识到成功的健康管理工作不仅是个人或团体事业的成功，也是对于实现“健康中国”的重要支撑。成功的健康管理要求做到对客户的生理与心理状态的准确把握。我们可以借鉴临床医学中对于疾病的危险分层体系。根据不同客户的实际情况，分别从医学、心理与社会支持等不同维度将客户分为“高健康风险、中等健康风险、低健康风险”、“高健康素养、中等健康素养、低健康素养”、“高社会支持、中等社会支持、低社会支持”等不同的管理层次。然后将他们按不同的风险程度整合起来，分为“高难度、中等难度、低难度”等不同的健康管理层次。根据不同的管理层次，制定有针对性的健康管理策略。比如，针对高难度的健康管理客户，首先要投入精力去了解其无法遵循健康管理的症结所在。然后总结客户实际情况，包括他（她）的喜好、宗教信仰、家庭情况、社会关系结构等等。对于我们要实现的健康管理目标，针对性地设计分阶段、分难度的计划。先制定一个简单可行的小目标。通过电话、网络、手机软件（APP）等不同方式督促客户完成。在每一次的目标实现以后，都对客户的点滴进步进行正面的激励。在健康宣教方面，一方面我们要将宣教材料可视化、通俗化或漫画化、简单化，使客户易于接受、乐于接受。另一方面，要注意对于客户家庭成员的相关宣教，这样既可以督促客户加强健康管理，也能促进整个家庭的健康素养。在计划实施过程中，要注意与社区全科医生的联系，共同努力来实现管理目标。对于在管理中失访的客户，更是要尽力去追踪，明确失访原因，有针对性地改进我们的管理计划，提高管理水平。还有，在健康管理的专业会议上，共同分享经验、教训，不藏私，互相学习。这些必然要求我们不断提高自身的医学、心理学、管理学等多方面的水平，进而推动健康管理的进步。简单地说，就是要适当地让我们自己与客户 “走出舒适区”、“刻意练习”、“定期反馈”、“针对反馈做出调整”，“这种逐步的改进最终将造就卓越的表现” [6]。举个具体的例子：一个工作紧张、缺乏运动的中年男性，合并多种慢性非传染性疾病如冠心病、高血压、糖尿病和代谢紊乱如肥胖、血脂代谢异常，同时存在不良的生活方式如吸烟、大量饮酒。首先可以看出他处于健康高风险，我们要进一步通过调查问卷等形式了解他。如果他长期保持不良的生活方式，曾经尝试改正但未成功；对工作及生活抱有消极被动的态度、存在一定的心理问题；在家庭生活中过于强势或与家人互不关心；他和家人对于相关疾病、治疗、预后及健康的生活方式缺乏了解；除了基本医疗保险之外并无其他补充保险等。我们就要考虑把他纳入高难度的健康管理层次。在对他进行整体的健康管理时，首先应从生活方式入手，对于饮食，请营养专科进行专业指导，结合他的饮食喜好，制定出相应的健康食谱，并建议他与家庭成员共同执行。对于运动，如有可能，在完善心肺运动试验了解他的运动耐力以后，针对性制定周运动计划（包括运动形式、频率、时间、强度）；如工作日无法进行规律运动，可建议其进行间断的“微运动”。对于烟酒等嗜好，首先讲清吸烟的危害，建议患者戒烟，建议家属督促，同时为患者联系相应的戒烟门诊，鼓励患者运动等加强戒烟效果。针对心理问题，请专科医生进行疏导，必要的给予药物治疗。对于相应的慢性病，对目前的治疗方案进行评价，是否需要调整，有无药物相互作用。根据家庭成员对其健康状况的了解，制定相应的家属宣教资料。在完成上述工作的同时，建议他及家庭成员加入本健康管理中心的健康管理APP或微信群，约定定期随访的间隔。然后，在不定期推送相关健康科普信息、用药提醒等的同时，定期根据预先设计好的打分系统，在随访时，从上述的饮食、戒烟情况、运动、心理状态、药物依从性、家属配合及督促程度等多维度评分。针对相应的进步，告知他及家属，并做一定的奖励。对于无改进或退步的部分，管理团队进行讨论，制定相应的改进措施，在下次随访时重点评价。对于集体客户，先从领导和管理人员的健康管理抓起，让他们体会到健康管理获益，可能有助于提高群体的健康管理水平。
从社会层面来说，健康管理也大有可为。一方面，我们必须抱着包容的态度来看待合作者，甚至竞争对手的发展，从他们身上学习进步。我们要把健康管理看做一个开放的体系，倾听一切可能听到的声音，包括来自客户的抱怨与指责。我们应该定期的通过客观的第三方开展客户调查，重点关注客户的负面反馈，寻找改进措施。对于正面反馈，也要注意是否可以进一步优化。另一方面，在网络化、信息化的大数据时代，健康管理协会等应该组织专业、专职的健康管理人员与所有相关专业的专家（不局限于医学领域）持续地利用互联网、微信、APP等各种平台，将可视化、通俗化或漫画化、简单化的健康管理宣传资料不断向全社会投放，最大限度的占据主流声音，扩大健康管理的影响。还有，我们必须充分利用国家发展“健康中国”的时机，尽可能的利用政府资源，推动医疗模式的转变，推动医疗保障资源向健康管理的适度倾斜，推动国家政策、制度、法规符合“真实世界”的需求及真正“落地”。
总之，健康管理应该是多维度、多层面、多学科的体系。在实践中，始终保持更开放、更虚心的态度，更多的运用哲学思维而不是僵化的“科学概念”，可能更有助于推动我们的健康管理事业发展。
参考文献
[1]王陇德,白书忠,陈君石,等.健康管理师基础知识[M].北京：人民卫生出版社,2013：1-3.
[2]中华中医药学会.亚健康中医临床指南[M].北京：中国中医药出版社,2006:3.
[3]王陇德,白书忠,陈君石,等.健康管理师基础知识[M].北京：人民卫生出版社,2013：54.
[4]ROGER S BLUMENTHAL,JOANNE M FOODY,NATHAN D WONG.预防心脏病学[M].胡大一,译.北京：北京大学医学出版社,2013：162.
[5]ROGER S BLUMENTHAL,JOANNE M FOODY,NATHAN D WONG.预防心脏病学[M].胡大一,译.北京：北京大学医学出版社,2013：755.
[6]ANDERSERICSSON,ROBERT POOL.刻意练习：如何从新手到大师[M].王正林,译.北京：机械工业出版社,2017：129-130.
原文标题：健康管理的整体观，原载于《医学与哲学》2018年第39卷，第12B期：第6-8页。