胡希恕伤寒论学习笔记——25

25、服桂枝汤，大汗出，脉洪大者，与桂枝汤，如前法。若形似疟，一日再发者，汗出必解，宜桂枝二麻黄一汤。

桂枝二麻黄一汤方

桂枝一两十七铢 芍药一两六铢 麻黄十六铢（去节）生姜一两六铢（切）杏仁十六个（去皮尖）甘草一两二铢（炙）大枣五枚（掰）

上七味，以水五升，先煮麻黄一二沸，去上沫，内诸药，煮取二合，去滓，温服一升，日再服。本云，桂枝汤二分，麻黄汤一分，分再服，今合为一方，将息如上法。

原文中的“脉洪大”，胡老明确指出应该是“脉浮”，这个说明很重要，这是通过跟26条白虎加人参汤证的比较而得出来的。本条直接以脉浮进行分析。

太阳中风证服用桂枝汤是正确的治疗，服用后出汗的状态应该是“遍身漐漐微似有汗”，也就是微微出汗、身上稍微潮乎乎的就可以，但是这个病例却出现了“大汗出”，也就是12条提到的“如水流漓，病必不除”，导致大汗出的原因，可能是盖的被子太厚了，可能吃辛辣刺激的食物了，原因很多，最终的结果是大汗出，身体没有痊愈，这时根据病家体质不同，就有可能出现两种不同的转归：

第一种转归，病家仍然是脉浮缓、发热、怕冷、恶风、头项疼，同时还有些汗出，这时还是考虑用桂枝汤一类的方剂进行治疗：如果出汗不严重了，是微微出汗，那就选择桂枝汤原方，不用加减变化；如果是大汗出，就选择桂枝加附子汤，具体内容参考前面的第20条；如果汗出不多，但是有明显的怕风，对风非常敏感，那就选择桂枝加黄芪汤；另外桂枝去芍药汤、去芍药加附子汤等都可以考虑使用。这种情况不脱离桂枝汤证。

第二种转归，病家也有发热、怕冷、头项疼，但不是持续存在的了，一天可能就出现两次。但是，病家是没有汗出的了，脉浮缓，还微微有点紧，这种情况类似于23条的桂枝麻黄各半汤，但是体表的瘀滞更轻了，没有面红、身痒的情况，所以麻黄汤跟桂枝汤的比较更小了，不是一比一的剂量，而是二比一，桂枝汤占两份，麻黄汤只占一份，也就是桂枝二麻黄一汤。

桂枝麻黄各半汤跟桂枝二麻黄一汤是非常类似的，只是体表的瘀滞程度不同，症状上就是有没有身痒、面赤的区别。两首处方的药物组成是一样的，但是具体剂量不同，桂枝二麻黄一汤在临床上常用的剂量：桂枝8克、生白芍7克、炙甘草5克、麻黄3克、炒杏仁3克、生姜1片、大枣2枚（掰）。煎服的时候，也是用五碗水泡四十分钟，但是桂枝麻黄各半汤是熬剩下1.8碗，分成三次服用，桂枝二麻黄一汤是熬剩下两碗，分成两次服用。