临床应用麻黄附子细辛汤体会 – 经方派
作者/冯世纶
近来我们常用麻黄附子细辛汤（以下简称麻附辛汤）治疗急、慢性病及疑难病，加深了对本方证的认识，今通过临床治验案介绍一点体会。
一、治疗急性病
1、急性胃肠炎：
赵某某，男性，34岁。病案号11213。
因天气变冷而感冒，腹痛、腹泄3天，自服黄连素2天，大便仍日行1-2次，腹痛，头沉，腰背酸痛，背凉如吹风，手足逆冷，恶寒无汗，口干思饮但饮后不适，恶心纳差，舌苔白厚，脉沉细。大便常规镜检白细胞1-2个。
治疗经过：服麻附辛汤：麻黄6g，制附片6g，细辛6g。两剂后身见微汗，大部分症状消除，仍见恶心、纳差、背凉，继服外台茯苓饮3剂而愈。
按：本例辨证为外寒内饮，阳虚阴盛。《伤寒论》第40条（赵开美本，以下同）曰：“伤寒表不解，心下有水气，干呕，发热而咳，或渴，或利……小青龙汤主之”。
是说治疗外有表证，同时伴有心下有水气的外寒内饮证时，必须在解表的同时进行温化寒饮。单纯发汗而表不解，或单纯化饮而饮不去。
麻附辛汤方证与小青龙汤方证有相似之处，即都有外寒内饮证，而麻附辛汤方证更有阳气虚衰，阴寒偏盛，故非附子不能扶其衰，麻附温阳强壮，散寒解表，细辛温化寒饮，这样外寒去则恶寒、背冷、腰酸消除，内饮消则中气和，而腹痛遂愈。
2、急性咽炎：
杨某，男性，36岁。病案号51027。
咽痛10天。曾服板兰根冲剂、羚翘解毒丸等药不效。仍见鼻塞流涕，时有黄浊涕，头痛，恶寒，身热，无汗，四逆，白天头昏头沉，舌苔腻黄，脉细稍浮。体温37.5℃。
治疗经过：予麻附辛汤加味：麻黄6g，制附片6g，细辛6g，竹茹6g。服2剂，恶寒、头昏、头沉、头痛、鼻塞皆减。原方继服3剂，黄涕减少，舌苔变薄白，去竹茹又服2剂，身见微汗出，诸症皆除。
按：本例见鼻流黄涕、舌苔腻黄，似是热证，但恶寒无汗，头昏、头沉、四逆等症，当知本体阳虚，内有寒饮，故服凉解之剂不效，饮郁化热，而见鼻流黄涕之标证。以麻黄、附子温阳散寒，强壮解表，并以细辛温化寒饮，竹茹清其标热，使外寒解，内饮消而病得愈。
二、治疗慢性病
1、过敏性哮喘：
唐某某，女性，40岁。病案号81486。
哮喘发作1年多，服中西药未能缓解。前医曾按三阳合病予服大柴胡合葛根汤加生石膏38剂不效。近期症状：白天无咳喘，但见鼻塞流涕，头痛，精神不好，思睡，背恶寒，晚上胸闷喘息，喉中痰鸣，咳吐少量白痰，口干不思饮，大便干，苔薄黄，脉弦细沉。
变态反应检查对尘土、螨、花生、芝麻、大豆等8种物质过敏。血流变学检查：全血粘度6.25mPa·s，血浆比粘度1.98，全血还原粘度11.17，红细胞电泳16.70s，红细胞压积47%。免疫球蛋白检查：IgGI.24g/L，IgA1.10g/L，IgM1.38g/L，血乙酰胆碱44.9μg%。
治疗经过：予麻附辛汤：麻黄10g，制附片6g，细辛6g。服3剂，鼻塞明显好转，头痛减轻，渐增加附子用量，由6g增至12g，经服2月多，喘平。
复查血流变学：全血比粘度4.86mPa·s，血浆比粘度1.94，全血还原粘度9.73，红细胞电泳15.03s，红细胞压积40%。免疫球蛋白：IgG2.34g/L，IgM2.11g/L，IgA0.99g/L，血乙酰胆碱63.60μg%。经随访3年未见复发。
按：本例鼻塞流涕、头痛为表证，但背恶寒，脉沉细弦，精神不佳，白天思睡为阳虚内有寒饮，加之用治三阳合病的方药重伤正气，出现了外寒内饮的麻附辛汤方证。谨守病机，效不更方，故用简单的几味药便治好了1年多的哮喘。
2、慢性喉炎：
李某某，女性，41岁。病案号40851。
因声音嘶哑8个月而住院。曾以中药养阴清热，生津散结开音，并配合西药消炎未效。间接喉镜检查谓：双声带慢性充血、肥厚，闭合欠佳。自感咽喉发紧如盐腌感，偶咳少量白痰，四肢畏冷，无汗，咽干口干不欲饮，经常大便秘结已10多年，常服果导片以通便，舌苔薄白，脉沉细。
治疗经过：先服麻附辛汤加味：麻黄6g，制附片6g，细辛6g，诃子肉6g。服3剂后，声嘶、喉部紧感明显好转。因出现头面四肢微肿，故暂改越婢加术汤7剂治疗，浮肿消除，继以麻附辛汤加白术60g，治疗1月余，声嘶基本消失，大便转常，已不再服用果导片。
按：本例为慢性喉炎与习惯性便秘同时并见。前医久用养阴清热不效，已示非阴虚热结。《金匮要略·水气病脉证并治》篇曰：“脉得诸沉，当责有水”，可知为里有寒饮之证。
寒饮的形成，一是体质虚寒，阳虚不化，二是长期服用果导片，损伤脾阳。脾阳不运，水精不能上布，咽喉失养，邪结于上致使声嘶音哑。辨证当属外寒内饮、阳虚寒盛之证。
麻附辛汤加诃子共奏温阳散寒、化饮利咽之功，故服药效如桴鼓。药后体内阳气渐兴，驱饮外出于表，因见头面四肢微肿，暂用越婢加术汤以行水而肿消。后继用麻附辛汤加大量白术温健脾阳，中气渐盛，10年之久的便秘随之消失。
3、支气管哮喘合并支气管炎：
李某某，男性，61岁。病案号344602。治疗日期1989年8月8日。喘咳吐痰10余年，加重2年余。近来重度咳嗽，多吐白痰，轻度喘息。口干不思饮，恶寒背冷，晚上眠差，而白天思睡，苔白润，脉弦滑。
查体：桶状胸，两肺散在哮鸣音，心律齐，心率96次/min，血压17.3/10.7kPa。肺功能测定（%预计值）：第1s用力呼出量FEV1·039.38，用力呼气肺活量FVC64.81，一秒率FEV1·0/FVC20.39，50%肺活量用力呼气流速V505.53，25%肺活量用力呼气流速V25：11.67，V50/V25：1.24，气道阻力Raw0.713kPa/L·s。
治疗经过：服麻附辛汤：麻黄6g，制附片6g，细辛6g。服药1周后，恶寒背冷消除，咳由重度变为轻度，痰量减少，喘减轻，两肺偶闻哮鸣音，精神振奋，心率92次/min，血压17.3/12.0kPa。肺功能测定（%预计值）：FEV1.041.31，FVC75.93，FEV1.0/FVC63.04，V508.51，V2513.89，V50/V251.60，气道阻力Raw0.613kPa/L·s。
按：本例咳喘日久，阳气耗伤，寒饮易生。阳虚表不固，邪易客表，因成阳虚外寒内饮证。以麻附辛汤外散表寒，内逐寒饮，故能服之见效。肺功能好转是其佐证。