糖尿病经方辨治思路
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中医书友会第1461期
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I导读：中医书友会曾发过多篇关于中医治疗糖尿病的文章祝谌予：我治糖尿病，一个基本方，N个加减法“身痛逐瘀汤”治疗2型糖尿病并周围神经病变，收效甚捷大礼包：糖尿病治疗“专辑”，毛老师的这篇文章从经方角度辨治糖尿病，他避开了“泛泛思维”，从虚实讲治疗糖尿病的用方思路。（编辑/张亚娟）
糖尿病的经方辨治基本思路
作者/毛进军
糖尿病发病现状
据中国疾控中心、中华医学会等联合发布的《中国糖尿病防控专家共识》认为，我国糖尿病患病率为9.7%，患者人数近1个亿，呈快速增长趋势，导致糖尿病的危险因素广泛流行，已成为严重的公共卫生问题。
美国《华尔街日报》网站11月14日报道，世界卫生组织说，大约10%的中国成年人患有糖尿病，而且近一半的成年人是前驱糖尿病患者，其血糖浓度高于正常水平。
1980年以前，中国患有糖尿病的成年人比例不足1%。但近30年来，随着社会生活方式的改变，人们喜爱多食快餐和含糖饮料，以及缺乏运动而导致肥胖，再加之生活节奏加快，各类心理压力增大，所有这些都会罹患糖尿病，或成为前驱糖尿病者。当前，我国糖尿病患者的90%都是2型糖尿病，与不良饮食习惯、肥胖和缺乏锻炼等生活方式有关。糖尿病防治形势相当严峻！
糖尿病治疗现状
西医治疗糖尿病基本上是依据美国糖尿病协会（ADA）《糖尿病医学诊疗标准》（每年发布一个更新版本），或中华医学会糖尿病学分会《中国2型糖尿病防治指南》（现在也几乎每年更新）的治疗原则实施。
常用的抗糖尿病化学药物主要有胰岛素类、磺脲类（格列本脲、格列齐特等）、双胍类（二甲双胍）、α-葡萄糖苷酶抑制剂（阿卡波糖等）、胰岛素增敏剂（噻唑烷二酮衍生物类，吡格列酮等）、非磺脲类胰岛素促泌剂（瑞格列奈等）。人们的共识是糖尿病须终身规范服药，以防治各类并发症。西医治疗糖尿病，一味地降糖。糖是能量，单纯降糖也是很难治好糖尿病及其并发症的。
实际上，在糖尿病中，2型糖尿病多见，其发病除了与胰岛B细胞损伤有关，更重要的是与胰岛素抵抗密切相关。即胰岛素作用的靶器官和靶组织（肝脏、骨骼肌、脂肪组织）对胰岛素敏感性下降，使人体胰岛素不能发挥正常的生物效应。
所以，2型糖尿病并非胰岛素分泌不足，而是机体产生胰岛素抵抗，胰岛素不能与肌肉和脂肪组织细胞上的胰岛素受体（特殊的蛋白结构，是葡萄糖进入细胞的通道）相结合，从而无法打开葡萄糖进入细胞内的通道，葡萄糖不能从细胞内而完成葡萄糖运转，不能被人体组织器官细胞所利用，因此人体正常的糖代谢就会受到影响而出现一系列的临床症状。
为什么用增敏剂？就是因为胰岛素受体不敏感，不能有效地与胰岛素结合而产生正常的生物效应，以增加胰岛素受体与胰岛素结合的敏感性，让胰岛素进入全身组织器官细胞对葡萄糖摄取和利用。
对于中医介入糖尿病的治疗，普遍有两种态度：一是无自信。不认为纯中药能够使血糖达标及有效防治并发症，或提升糖尿病患者的生存质量。二是多将中医药作为点缀、辅助。不论是中医糖尿病医院还是中医糖尿病专科，不用点儿中药似乎说不过去，一般大多是在主打西药治疗的基础上，泛泛地开点儿中药作为点缀，给患者一个中西医结合治疗的印象，至于中药是否有效，基本上不会去过多地关注，而关注的重点全在于西药降糖是否达标。
为什么说是泛泛地开点儿中药呢？所谓“泛泛”，即是有两种开方思维：
一是不深入辨证，大多罗列一些经西医药理研究有降糖作用的中药如葛根、黄芪、黄连、玄参、生地，玉竹、石斛、西洋参等来治疗。
二是寻求走捷径，认定糖尿病就是阴虚燥热，总想找一个或几个方子以求通治，如六味地黄丸、生脉散、白虎加人参汤、葛根芩连汤等等，方中再加上诸多的有降糖作用（西医药理研究）的中药。
本来，中医几千年来治疗类似于现代糖尿病口渴多饮消瘦乏力等证候，是有优势的，但因为不少中医治疗糖尿病辨证思路不清，以西医药理开方，疗效一般，所以患者得了糖尿病一般不首选中医治疗，以致中医在治疗糖尿病方面处于一种比较尴尬的局面。
糖尿病的经方辨治思路
糖尿病属中医消渴病的范畴，但消渴病不仅仅是指糖尿病，西医的垂体瘤、尿崩症、甲亢及内分泌病症的某一阶段等病症也属于消渴病的范畴。
糖尿病症状涉及多个脏腑以及阴阳营卫气血，多属于虚实夹杂、寒热错杂之证。
（一）病机层次简析
虚
早期（血糖值≥6.1mmol/L≤9mmol/L），包括糖尿病前期（葡萄糖调节受损的两个层次：IFG，即空腹血糖调节受损；IGT，即糖耐量减低），此期可无症状，病机以胃虚（胃虚寒、胃津虚）、营卫郁滞、津虚血弱多见。
中、晚期（血糖值＞9mmol/L），包括发生了糖尿病急慢性并发症，此期可有多饮、多尿、多食，消瘦，以及合并心、脑、肾、眼及神经病变等并发症的症状群。病机以津虚血弱、胃虚与肾气虚（真阳、真阴亏虚）营卫郁滞、津虚血弱并存多见。
《灵枢·五变》“五脏皆柔弱者，善病消瘅”，《素问·阴阳别论》“二阳结谓之消”《素问集注》释曰：“二阳，阳明胃气也。消，消渴也。”《脉经》：“消中脾胃虚，口干饶饮水，多食亦肌虚。”张锡纯《医学衷中参西录》“消渴一证，皆起于中焦而及于上下。”
实
气机郁滞，痰饮，脂浊，瘀血，营卫郁滞，卫虚营弱。痰饮，脂浊：饮食不合理。过食肉类等油腻，多吃零食，多吃甜食，多喝可乐等饮料及咖啡，夜餐丰盛，损伤胃气，吸纳运化失职，膏脂代谢失常是为浊邪，不被脏腑组织利用的血糖是为浊毒，浊邪浊毒蕴积体内，积热内蕴，消谷耗津，发为消渴（血糖升高）。
《素问·奇病论》论消渴病因病机：“此肥美之所发也，此人必数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴。”《素问·通评虚实论》：“消瘅……肥贵人膏粱之疾也”
气机郁滞：工作和生活压力、社会竞争的压力、人际关系的压力等长期过度，情志失调、精神刺激（生气郁闷郁怒焦虑）所致气机郁结，郁而化火，损耗津血，发为消渴（血糖升高）。
《灵枢·五变》：“怒则气上逆，胸中蓄积，血气逆流……转而为热，热则消肌肤，故为消瘅”。清代医家叶天士《临证指南医案·三消》：“心境愁郁，内火自燃，乃消症大病。”
瘀血：肥胖少动，或因职业工作所限，终日伏案，多坐少走，人体气机失于疏畅，气郁则血流不畅，久而成瘀；瘀血久之化热伤津，发为消渴。
营卫郁滞：津（卫气）血（营血）同源，津亏又可致营血少，津血输布不利，膏脂转化利用不及，以致生多用少，沉积体内，浊邪浊毒浸淫血中，营卫瘀阻（血糖升高）。
病机演变：胃虚——胃虚与肾气虚——营卫郁阻——卫虚营弱——阴阳俱虚
（二）用方基本思路
糖尿病初期主症：或口干口渴，饮水多，或口苦咽干，或尿频量多，或头懵不适，或精神不振，肢体困懒，或耐力减弱，或心烦焦虑，或莫名火起易发脾气，或纳差，或易饥多食，或易出虚汗，或皮肤干燥，或腹泻，或便秘，或阳痿早泄等等。或无任何不适症状（只能从舌脉等体征来辨）。
辨证用方思路：初期多见阳明病、少阳病、少阳阳明合病，阳明太阴合病。病机关键在于胃虚津伤，营卫郁滞，营弱卫虚。常用小柴胡汤，柴胡去半夏加栝蒌根汤，《千金》竹叶前胡汤，《千金》黄芪竹叶汤，栀子类方，如栀子甘草豉汤、枳实栀子豉汤等。
糖尿病中、晚期主症：或口干口渴舌燥，饮水多，或口苦咽干，或尿频量多，或消瘦较快，或盗汗，或自汗多，或创伤溃疡久不愈合，或头晕心慌胸闷不适，或腰膝酸软，或神疲懒动，但欲寐，或四肢乏力，或皮肤干燥瘙痒，肌肤甲错，或肢体麻木，或视物昏花，或纳差腹胀，或腹泻，或便秘，或畏寒，四肢不温，或水肿，或阳痿早泄等等。
辨证用方思路：中、晚期多见阳明太阴合病、少阳阳明少阴太阴合病，厥阴病。病机关键在于胃虚津伤，真阳亏虚，营卫郁滞，营弱卫虚。常用大阴旦汤，柴胡桂枝干姜汤，柴胡去半夏加栝蒌根汤，乌梅丸，四逆汤，当归四逆汤，甘草泻心汤，半夏泻心汤、生姜泻心汤、茯苓四逆汤、大玄武汤、《千金》萸黄前胡汤，《千金》黄芪竹叶汤等。
我在临证辨治糖尿病时，明辨六经，细析病机层次，考量证候传变趋势，精准选用上述纯经方，疗效大都非常明显，既能降低血糖指标，又能改善患者症状和体质。