【新提醒】乌梅丸临证举隅

乌梅丸临证举隅
    乌梅丸仲景方，笔者2012年临证三例，疗效颇佳，举隅以飨同道。

例一
2012年10月13日
    吕女士，69岁，退休工人。体态中等，面红腿寒，二十年来大便一直溏薄，一日5至6次，每天均于下半夜2点左右开始，至黎明前甚至要泄便2至3次，严重影响睡眠，痛苦不堪，为避免腹泻加重已多年不进生冷及粗纤维食物，并自述双目粘性分泌物较多，一直靠消炎滴眼药维持，近日牙痛不止，进食困难，舌淡红，舌苔黄白相间，脉弦大按之无力。证属：厥阴下利，寒热错杂。治以乌梅丸。
乌梅肉30g川椒5g上肉桂10g黄附片5g辽细辛5g干姜10g黄连3g黄柏10g生当归6g党参20g
5剂，水煎服。
2012年10月20日
    复诊：服药后大便已经成型，但次数不减，仍于凌晨2点后至早上排便，双目的炎性分泌物有所减少，牙痛减轻，舌脉如前。
乌梅肉30g川椒5g上肉桂10g黄附片10g辽细辛5g干姜15g黄连5g黄柏15g生当归6g党参30g羌独活各5g
7剂，水煎服。
2012年10月27日
    3诊：大便时间推迟到早上，次数有所减少，双目分泌物明显减少，已不用滴眼液，牙已不痛。黄苔已退腻苔仍存，脉弦大已减。
乌梅肉30g川椒5g上肉桂10g黄附片15g辽细辛5g干姜20g黄连5g黄柏15g生当归10g党参30g炒苍术20g
7剂，水煎服。
2012年11月3日
    4诊：患者夜间已不须起床排便，睡眠转安，大便成型，1日2至3次 。脉转弦缓。原方继服10剂，以固疗效。

例二
2012年8月18日
    赵先生，27岁，公司职员。患者最初因痤疮来我处就诊，病灶面部前胸后背均有所及，其体瘦面长，皮肤油性，便稀质粘，1日2至3次，夜寐不实，曾先后使用柴胡加龙骨牡蛎汤或荆芥连翘汤治疗，痤疮时愈时发，很是纠结。今日来诊，患者述从上小学开始左小腿内侧和右足背出现湿疹样病灶，瘙痒难忍，时有粘液渗出，反复发作并有夏作冬止之规律。最近在右小腿原病灶处出现一肿块状物，局部略红肿疼痛，在某医学院附属医院外科诊断为皮下囊肿，近几天囊肿处破溃流血性分泌物，伴午后低热，进一步询问得知这几天牙龈肿痛，痤疮又作，大便稀薄，次数增多，双膝关节冷痛，上楼为甚，观其面部皮肤油垢，囊肿破溃处位于左小腿内侧前缘内踝上两寸，右足背湿疹样病灶位于第一跖骨处，舌淡红，苔白腻但根剥少苔，脉弦大左关重按无力。证属：病在厥阴，上热下寒。治以乌梅丸加减。
乌梅肉20g干姜20g黄连10g黄柏20g黄芩15g炒苍术20g川椒5g上肉桂10g黄附片5g辽细辛5g生当归6g党参20g生薏仁60g败酱草30g
7剂，水煎服。
2012年8月25日
    复诊：服药后囊肿破溃处已愈收口，无渗出物，肿块尚可触及，略有压痛，病灶周围皮肤青紫无泽，体温正常，面部痤疮及油垢明显减少，牙痛消失，大便仍稀薄但次数已减为1日2次，舌根部苔略生，脉弦如初。腹诊：按压左下腹髂骨窝处，患者呈皱眉痛苦貌，疼痛明显。患者伤口愈合之快，笔者也未能料到！治以乌梅丸合桂枝茯苓丸加减。
乌梅肉20g干姜15g黄连5g黄柏15g川椒5g上肉桂10g黄附片5g辽细辛5g生当归6g党参10g桃仁15g赤芍15g 丹皮15g
7剂，水煎服。
2012年9月1日
    3诊：患者左下肢病灶完全愈合，肿块消失，病灶周围皮肤发痒脱皮，青紫之色减轻，面部光洁无痘，大便偶转成型，1日1至2次，自述服药后小便增多。舌淡红，薄白苔，根部舌苔复生，脉弦。腹诊：脐左髂骨窝处压痛减轻。治以守前方继服10剂，并改为每2副药服3天方法服用，以固疗效。
    2012年12月2日患者因腰部扁平疣来诊，笔者观其面皮无油无痘，左下肢皮肤光洁，青紫不在，自述所患十几年下肢湿疹若失，甚奇！仲景医圣，诚不我欺！

例三
2012年10月15日
    车先生，44岁，个体经营者。患者因“不完全性小肠梗阻，克罗恩病”于2012年5月29日在某医学院附属医院外科在全麻下行右半结肠切除术，小肠部分切除术。出院后，一般情况尚好，唯腹泻不止每天水样便6至7次，食欲极差，面青唇紫，羸瘦无力，畏寒肢冷。初服中成药附子理中丸合四神丸，大便次数虽略有减少，但由于纳差食少，体质体力恢复欠佳。接着先后从辨病思维考虑“克罗恩病”以肠粘膜溃疡与糜烂病变为特点，予甘草泻心汤加减治疗：从其面青唇紫，羸瘦无力按体质辩证，予附子理中汤合桂枝茯苓丸加减治疗，效果均不明显。近日患者出现口腔溃疡，口气较重，舌苔黄白相间，脉弦大双关沉按无力。重新细读其肠镜报告：进镜至升结肠，见肠腔扭曲变形狭窄，内镜无法通过，部分肠腔暴露视野面充血糜烂。病理示升结肠粘膜呈中度慢性活动性炎伴溃疡形成。根据病变部位结合全身情况及脉诊，证属：厥阴下利，寒热错杂。治以乌梅丸。
乌梅肉30g川椒5g上肉桂10g制附片10g辽细辛5g干姜10g黄连5g黄芩15g生当归10g党参30g
7剂，水煎服。
2012年10月22日
    复诊：患者服药后，效果奇佳，口腔溃疡愈合，大便虽稀溏，但转为一日一次，更可喜者，食欲大开，每逢饭前饥饿感明显，舌淡苔薄白，脉沉无力。治以上方去黄芩，加黄柏15g、炒苍术20g。
14剂，水煎服。
2012年11月5日
    3诊：大便已成行，一日一次，饮食逐日增多，自诉体重增加十余斤，体力渐增，每天可外出行走购物，脉虽沉但力度有增。原方继服，巩固疗效。
体会
       乌梅丸为仲景厥阴病寒热错杂证之主方，主要用于治疗蛔厥或久利。梳理以上三案施治过程，笔者用乌梅丸思路有三：
1、确定病位
    辨证施治，病位确定是基础，否则处方用药很难有针对性。笔者临证喜从经络之循行确定脏腑之病位。《灵枢·经脉篇》：“肝足厥阴之脉，起于大趾丛毛之际，上循足跗上廉，去内踝一寸，上踝八寸，交出太阴之后，上腘内廉，循股阴，入毛中，过阴器，抵小腹，挟胃，属肝，络胆，上贯膈，布胁肋，循喉咙之后，上入颃颡，连目系，上出额，与督脉会于巅；其支者，从目系下颊里，环唇内；其支者，复从肝，别贯膈，上注肺。”案一患者定时腹泻并一直有眼疾相伴，牙痛不止，足厥阴肝经“连目系，……下颊里，环唇内”，加之丑时（1～3点）发病，丑时为肝主时，病在厥阴，比较明确。案二患者囊肿破溃处位于左小腿内侧前缘内踝上两寸，右足背湿疹样病灶位于第一跖骨处，而足厥阴肝经“起于大趾丛毛之际，上循足跗上廉，去内踝一寸，上踝八寸” ，其循行正好经过湿疹样病灶和囊肿破溃之处，病位非肝经莫属！案三患者体表症状不明显，开始病位踌躇不定，故治疗反复不效，后经重新细读其肠镜报告，了解到其溃疡糜烂及手术部位在升结肠，联系“肝足厥阴之脉……抵小腹”，其“是主肝所生病者……飧泄”（《灵枢·经脉篇》），而确定病在厥阴后，疗效才入坦途。
2、判断证型
    病位确定后，判断证型十分关键。上述三案患者除均具有久泻畏寒之寒证外，同时皆有兼热之表现，如案一吕女士眼疾牙痛相伴，面红苔黄；案二赵先生面部油垢痤疮时作，牙龈肿痛，囊肿破溃；案三车先生口腔溃疡，口气较重，舌苔黄白相间。三案综合判断呈寒热交作或上热下寒之证型。病在厥阴，何以会寒热交作？肝之阳虚、火动使然。肝中内寄相火，当肝阳虚不得升发疏泄时，已馁之相火亦不得敷布，则郁而为热。既阳虚阴寒内盛，又相火内郁化热，这就造成了肝阳虚证的寒热错杂之病机特点，正如清代名医尤在泾所云“积阴之下，必有伏阳”（《伤寒贯珠集》）。
3、选方用药
    上述三案患者脉诊皆弦大重按无力，又均有厥阴寒热错杂之见证，以现代河北名医李士懋先生之经验，“临床见弦而无力之脉，又有厥阴证中一二症状，即可辨为厥阴证，主以乌梅丸”（《中医临证一得集》），故笔者果断采用乌梅丸加减治疗，获得满意疗效。其中案一先后配羌独活和炒苍术，旨在升阳运脾；案二先合薏苡仁、败酱草散结排脓，后合桂枝茯苓丸祛瘀活血；案三添炒苍术，增二妙燥湿之效。
    现代生活的多元化使当今疾病病机复杂多变，寒热错杂，虚实相兼，阴阳失调者比比皆是，为乌梅丸的临床使用提供了极大的空间，已非蛔厥久利所限，正如已故中医大家任应秋先生所言“阳衰于下，火盛于上，气逆于中，诸证皆可随证施用乌梅丸”。笔者举隅以上三案，旨在唤起同道对乌梅丸的关注与青睐。