李培生临证经验 5

发表者：赵东奇

（四）瘀血积聚活血化瘀慢性肝炎久治不愈，正气亏虚，邪毒留着，肝气郁滞，脉络瘀阻，日久成为积块。证见面色晦暗，肝脾肿大，质地较硬，腹胀纳差，倦怠乏力，日渐消瘦，蜘蛛痣及肝掌等；若瘀血症积，水湿内停，可见腹大坚满，腹壁青筋显露，或兼发热、齿衄、鼻衄、黄疸，舌质紫暗或有瘀斑，脉沉涩或细涩。治宜活血行气，化瘀消积。药用：丹参、赤芍、制乳没、桃仁、红花、玫瑰花、炮甲珠、鳖甲、土鳖虫、香附、枳壳、茯苓等。若气血瘀滞，肝区痛甚，加元胡、川楝、三棱、莪术等行气活血止痛；肝胆湿热，病发黄疸者，加茵陈、金钱草、茅根、蛇舌草等以清热利湿退黄；血瘀症积，水湿内停，腹大坚满，小便不通者，加车前子、莱菔子、牵牛子粉，并合用鳖甲煎丸、大黄虫丸等以消症利水；阴伤发热，口干舌燥者，加黄芩、生地、沙参、麦冬、牡蛎等清热育阴；热伤血络，齿鼻衄血，或呕血者，加小蓟、茜草、茅根、三七粉、阿胶等以凉血止血；大便干燥者，加大黄、厚朴、枳实、甘草等以通下里实。

案例：周某，男，５３岁，教师。１９９１年１０月８日初诊。肝区疼痛，肢软无力１年，复发加重３月。１年前因饮食不洁加上工作劳累，病发肝区疼痛，四肢无力，纳食减退，即到该地县人民医院就诊，肝功检查：ＧＰＴ６４ｕ／赖氏，ＨＢＶ－Ｍ：ＨＢｓＡｇ（＋），诊断为乙肝，用中西药治疗无显效。

今年７月份，身体极度疲惫，肢软无力，小便深黄，又到该院诊治，肝功检查：黄疸指数１３ｕ，ＧＰＴ６０ｕ／赖氏，ＨＢｓＡｇ（＋）。经保肝及对症处理，黄疸消退，但极度无力。１９９１年８月５日到某医科大学附院就诊，检查结果：ＧＰＴ６５ｕ／赖氏，ＨＢｓＡｇ、ＨＢｅＡｇ、抗－ＨＢＣ均为阳性。Ｂ超检查：肝脾肿大。诊断为病毒型乙肝，慢性活动肝炎，肝硬化。住院治疗２月余，用药如肌苷片、ＡＴＰ片及中药清热解毒、活血化瘀剂等，病证未减。现症：面色暗黑，见有肝掌，肝区胀痛，肢软乏力，纳食减退，口干口苦，肝脾肿大，小便色黄，大便时干时稀，舌质暗红，苔薄黄，脉弦细。１０年前患过血吸虫病，曾用锑剂治疗。今酶标试验未见血吸虫感染。有烟酒嗜好。李氏断之曰：饮食不洁，感染疫毒，嗜酒无度，复加劳累，以致正虚邪入，湿热毒遏，肝失疏泄，脾失运化，久延不愈，则脉络瘀阻，终至瘀血积聚，而成积块。拟以活血化瘀，疏肝健脾，清热利湿为法。处方：醋炒鳖甲、麦芽、赤白芍、丹参各１５克，炮甲珠、柴胡、炒枳壳、桃红、香橼皮、炒川楝、橘皮络、元胡各１０克，酒炒土鳖虫６克、白茅根３０克。

二诊：服用上方１５剂，精神渐振，胃纳增进，面色红润，肝痛缓解，肝掌亦消失，二便通利，肝功正常，Ｂ超证实肝脾肿大较前明显缩小，舌红苔薄黄脉弦，睡眠有时欠佳。守上法加入养心安神之品。处方：醋炒鳖甲、赤白芍、丹参、茯神各１５克，当归、郁金、炮甲珠、制香附、橘皮络、炒枳壳、元胡、金铃子、柏子仁、柴胡、炒三仙各１０克，蛇舌草、白茅根各３０克，酒炒土鳖虫６克。

三诊：服用上方２０剂，临床症状缓解，未再坚持服药，并参加工作。经常熬夜受累，时过４日，肝痛复发。肝区作胀，纳食减退，脘腹胀气，肢体乏力，腹大坚满，出现腹水，身目发黄，小便深黄，大便时干时稀，舌质暗红苔黄略腻，脉弦细。肝功：总胆红素３０μｍｏｌ／Ｌ、ＧＰＴ１００ｕ／赖氏，ＨＢＶ－Ｍ：ＨＢｓＡｇ、抗－ＨＢＣ均阳性。Ｂ超提示肝硬化伴腹水。遂到县中医院住院，治疗月余，服用中药利胆退黄剂及西药等，病情无明显改善。李氏诊之曰：此肝病痼疾，治未彻底，又妄劳作，正虚邪盛，瘀血症积，湿热蕴结，水气内停，酿为膨胀也。当清热解毒，利水去湿，化瘀消症。

处方：茵陈、赤芍各５０克，丹参、茯苓、茅根、蛇舌草各３０克，醋炒鳖甲、车前草、炒二芽各１５克，炒栀子、泽泻、陈皮、制香附、炮甲珠各１０克，酒炒鳖甲６克，三七粉６克（吞服）。

四诊：服上方１２剂，腹水消退，腹胀缓解，黄疸亦退，精神渐振，小便较前通利，大便成形，惟纳差乏力明显，舌暗红苔黄，脉弦细。再以清热解毒，行气活血，疏肝健脾之治。处方：茵陈、赤芍各５０克，丹参、茯苓、蛇舌草、茅根各３０克，炒鳖甲、炒二芽各１５克，猪苓１２克，炒栀子、炒黄柏、炒白术、泽泻、陈皮、炮甲珠各１０克，制香附子１０克，三七粉６克（兑服）。加减服用５０余剂，诸证皆愈，肝功正常，肝脾缩小变软。随访１年半未发。

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