切除大网膜，是防止大网膜包裹的最优解吗？

腹膜透析（PD）是终末期肾病常用的肾脏替代治疗方法之一。一般来说，当 CKD（慢性肾脏病）进入 Ⅴ 期，就需要开始进行肾脏替代治疗了。

相较于其他替代治疗，PD 能更好地保存残余肾功能，其它优势还表现在：患者更大的自由度，相对更低的成本，可能更优的大的中分子毒素的清除能力，与 HD 相比，现代 PD 的死亡风险更低，PD 患者可以存活更长，早期生存获益明显，同时也有助于肾脏移植。

但在 PD 治疗过程中，常伴随一些与生存质量相关的并发症，需要足够重视，以尽可能延长患者治疗的时间并提高透析质量。

今天我们就来聊一聊临床中 PD 常见的非感染性并发症应该如何处理。

什么是腹膜透析的非感染性并发症？

腹膜透析有关的并发症主要分为感染性并发症和非感染性并发症两类。

感染性并发症：约占腹透导管失功原因的三分之二、转至血透治疗原因的三分之一^[1]。 主要包括：腹膜透析相关性腹膜炎导管出口处感染、隧道感染。

非感染性并发症：导管阻塞、导管移位、腹膜相关的并发症（如超滤失败、硬化包裹性腹膜炎等）、代谢异常（如低蛋白血症、高脂血症等）。

虽然感染性并发症的发生率相对高，但有些非感染性并发症发生时，可能更难处理。例如，涉及大网膜包裹导致的导管阻塞就是其中一种，会严重影响腹膜透析的进行，很多时候需要外科手术干预治疗。

因此，防患于未然，了解阻塞何时发生、为何发生以及如何处理，对于临床实践意义重大。

大网膜包裹，有哪些临床表现？

实际上，大网膜包裹发生的初期，可能是悄无声息的。

这是因为，网膜的包裹常见于腹透开始的数月内，且是无痛性的^[1] 。而且，很多时候即使大网膜对导管有所包裹，入液却并不一定会受到影响（主要因为入液的压力可能冲开覆盖在导管顶端上的网膜）。

导致移位的原因是多样的，比如，有时导管的远端从盆腔移入腹腔，就可能是由大网膜包裹牵拉所致^[1] 。此外，腹透导管尖端的大小和质地等，也可能与大网膜包裹的发生有关^[2]。

防患于未然，三招化险为夷

一旦确定大网膜包裹发生了导管阻塞，尤其保守处理方式无效时，常需考虑进行外科治疗进行干预，例如重新置管、大网膜松解、折叠、固定、切除等，才能有效恢复腹透导管的功能。

这里介绍三种解决方案及各自适用场景：

方法一：预防性大网膜固定术，可能降低腹透导管功能障碍相关并发症发生的风险

有些研究证实，预防性大网膜固定术，可有效降低腹透导管功能障碍相关并发症发生的风险使用腹腔镜手术进行大网膜固定术存在不同方式。预防性大网膜固定术最早见于 1985 年，即将游离大网膜固定于腹上区的腹壁上^[3]。经腹腔镜的大网膜固定术最早被报道在 1996 年，在 2018 年，有学者报道用相对更新的腹腔镜技术，用更少的孔（port）进行相关手术操作^[4]。

众多研究显示，在腹膜透析置管术中（包括用腹腔镜手术方式）预防性进行大网膜固定，能有效预防腹透导管功能障碍相关并发症的发生^[5,6]。

图 1：行大网膜固定术时，应确保网膜固定缝合位置位于皮下层内^[4]

图片引自：Keramati MR, et al. Perit Dial Int.

方法二：网膜部分切除术证据尚不足，目前更建议在儿童中应用

预防性切除部分大网膜是否有助降低导管阻塞，可能还缺乏足够、且一致的研究结果和临床证据；但因大网膜包裹在儿童比成人更常见，故在儿童仍比较建议考虑（进行预防性大网膜部分切除）^[2,7]。若已发生阻塞，部分切除是可以解决问题的^[8]。

方法三：大网膜包裹松解术，解除导管阻塞的主要方法之一

一旦大网膜包裹导致导管阻塞已经发生，松解术是解除导管阻塞的主要方法之一。无论是经腹腔镜、还是切开法进行大网膜包裹松解术，都可有效及时解决问题。部分研究观点，若不同时进行大网膜折叠固定或部分切除术，可能造成再次大网膜包裹^[9]。

小结

导管阻塞是 PD 最常见的非感染性并发症之一。有研究提示：

✔ 在腹透置管同时进行大网膜固定术，可能有助预防导管功能障碍的发生。

✔ 若已发生大网膜包裹导致导管阻塞，可能需松解术等手术方式处理。