分享 | AHA科学声明：心梗合并心源性休克的侵入性治疗管理

作为急性心梗（AMI）患者的常见死因之一，临床研究人员对于心源性休克（CS）的诊断、治疗及预后管理方面的工作从未停歇。近年来，全球各地医疗中心相继开始建立CS中心，以加强CS的规范化治疗管理；近期发布的SCAI心源性休克分类共识亦为准确、高效区分CS患者的不同阶段提供了全新思路。基于种种临床研究成果，2021年3月，美国心脏协会（AHA）发布《AHA科学声明：心梗合并心源性休克的侵入性治疗管理》，对当前AMICS介入治疗管理的最佳临床策略进行了详细概述。（点击文末“阅读原文”，即刻下载AHA科学声明原文PDF）

心源性休克定义与分类

AHA Scientific Statement

众所周知，心源性休克状态通常以缺乏终末期器官灌注为特征；然而，由于休克症状可能会随着时间的发展而出现异质性变化，故目前临床上仍难以明确定义和分类休克。为此，美国心血管造影和介入学会（SCAI）引入了一种全新的分类方案，依据患者的血流动力学状态将心源性休克分为A-E五期。这一分类于近期得到了验证：一项纳入Mayo诊所心脏重症监护病房的10,004名患者（43.1%患有ACS，46.1%患有HF，12.1%患有心脏骤停）的研究显示，行多变量校正后，患者的院内死亡风险随着SCAI休克阶段从A期到E期的增加而逐步增加；而在另一项纳入1,007例存在CS或大面积AMI患者（51％有心脏骤停史）的研究中，同样也可观察到从A期到E期的30天死亡率逐步增长趋势（图1）。SCAI分类中一大重要的影响变量就是心脏骤停，在心源性休克的每一个阶段，心脏骤停的发作都会显著增加死亡率。综合而言，这一分类标准对于院内患者的风险分层而言似乎非常有用，不过未来还需开展临床研究进一步验证它的临床效用，并明确特定阶段内每个影响因素的相对预测价值。

图1.不同休克分类的早期机械循环支持（MCS）考虑

侵入性治疗管理分类

AHA Scientific Statement

AMICS患者的休克阶段、稳定性以及诊断评估结果是个性化制定侵入性治疗策略的先决条件：

A期（具有休克风险因素）或B期（休克前期）的稳定患者通常可直接行冠脉造影和罪犯病变血运重建，同时应持续地评估休克的病征和症状。

C-E期（典型期、恶化期、终末期）患者可能首先需要迅速稳定病情，并重点关注血压、终末器官灌注、氧合及酸碱状态的变化。

对于E期的某些特殊患者（晚期或极重度休克），如侵入性治疗与治疗目标不符且收效甚微，应改为姑息治疗；需要注意的是，早期姑息治疗与积极的早期侵入性管理并不冲突。

图2. AMICS患者的诊断治疗路径

血压管理

AHA Scientific Statement

应使用最低剂量的升压药来维持平均动脉血压> 65 mmHg，并推荐使用去甲肾上腺素作为一线治疗药物。在特殊情况下，如发生不稳定心动过缓，可在应用去甲肾上腺素的基础上加用多巴胺或肾上腺素，或是直接替代去甲肾上腺素以增强心脏的变时性功能；如发生动态左室流出道梗阻，应首选去氧肾上腺素或升压素这类单纯降压药物；在遇到难治性低氧血症或酸中毒情况时，儿茶酚胺类升压药的功效可能会减弱，推荐使用升压素。值得注意的是，当前的平均动脉血压目标值（65 mmHg）尚未得到有效验证，故临床医师必须密切关注患者的临床灌注状态。
呼吸功能管理

AHA Scientific Statement

AMICS容易诱发低氧血症（由心源性肺水肿引起）和代谢性酸中毒（由乳酸性酸中毒和急性肾损伤引起），致使患者处于急性呼吸衰竭的风险之中。严重的低氧血症和酸中毒会增加患者对心室纤颤的敏感性，并可能增加冠状动脉血运重建过程中的死亡风险。因此，临床医师应积极考虑在早期进行气管插管和机械辅助，这类措施可改善血氧饱和度、增强镇静作用并增强新陈代谢，为血运重建提供帮助。对于AMICS合并严重右室衰竭包括右室心肌梗死的患者，临床医师应注意，启动正压通气可能会导致全身动脉压突然降低。
健康检查

AHA Scientific Statement

针对性检查有助于快速了解患者的血流动力学特征。湿罗音和患者不愿仰卧可能预示着肺静脉充血；颈静脉扩张提示全身静脉充血；肢体发凉、脉搏偏快及意识水平改变可能表明灌注不足；如收缩期有杂音，必须检查是否有机械性并发症；焦虑和心动过速是交感神经激活的不祥标志，可能预示着交感神经干预（包括镇静、镇痛及再灌注等）后的血流动力学恶化。
超声心动图评估

AHA Scientific Statement

AMICS患者应在24h/d内尽快进行急诊超声心动图检查，或是在侵入性治疗前或同期进行。应重点检查是否存在左/右心室收缩功能、明显的瓣膜狭窄或反流、心包积液/压塞、心内血栓以及机械并发症（包括中隔肌、乳头肌或游离壁破裂）等证据。当可获得诊断性超声心动图时，应考虑推迟对比剂心室造影，尤其是在LV舒张末期压力严重升高或肾功能不全的情况下。
机械循环辅助（MCS）

AHA Scientific Statement

AMICS患者早期起始行MCS的主要目的在于降低心室负荷（卸载）、增加全身灌注、增强心肌灌注，及在PCI期间提供稳定的血流动力学支持。即便充盈压足够，如若存在持续的临床低灌注、低血压、血管升压需求心输出力<0.6 W，则表明患者可能需要在冠脉血运重建前启用MCS以辅助稳定状态。

图3. 不同临床症状的机械循环辅助装置选择

左心室衰竭为主的患者，可考虑启用主动脉内球囊反搏（IABP）、经瓣膜轴向血流泵（Impella LP / CP / 5.0 / 5.5）以及TandemHeart左室辅助装置；可考虑使用静脉-动脉体外膜肺氧合（VA-ECMO）以提供系统性循环支持，但需要密切监测是否出现左室扩张和肺水肿恶化。右心室衰竭为主的患者，可选择Impella RP和TandemHeart Protek-Duo右心室辅助设备。双室衰竭患者可通过双侧Impella或VA-ECMO进行支持；并发难治性呼吸衰竭的患者应考虑启用VA-ECMO。

冠脉血运重建

AHA Scientific Statement

PCI是AMICS患者中应用最广泛且应用频率最高的血运重建治疗；无论延迟时间长短，均推荐AMICS患者接受PCI治疗以开通罪犯病变。在无法及时开展PCI时，临床医师可考虑为ST短抬高型心梗患者施行溶栓治疗。相比较而言，冠脉搭桥（CABG）在AMICS患者中的应用频率较低；不过，鉴于PCI失败后的死亡率偏高，在这种情况下，术者可考虑行紧急CABG抢救患者；针对AMICS合并多支病变（伴或不伴糖尿病）的患者，可考虑采取罪犯病变PCI治疗（植入或不植入支架）联合分期CABG的复合治疗策略。
抗血小板治疗

AHA Scientific Statement

为提高患者人群中抗血小板药物治疗的疗效、一致性以及起效速度，推荐：优先使用第三代口服P2Y12抑制剂代替氯吡格雷；将替格瑞洛碾碎经鼻胃管给药至胃部；以胃肠道外给药方式给予坎格瑞洛联合或不联合替格瑞洛的药物治疗。需要注意的是，辅助施用糖蛋白IIb / IIIa受体抑制剂可能会导致血小板反应性进一步降低。
心脏骤停处理策略

AHA Scientific Statement

心脏骤停在AMICS患者人群中较为常见，且可能会导致患者休克期的死亡风险进一步增加。通常，如AMICS患者因自主循环和神经神经功能恢复而成功复苏（格拉斯哥昏迷评分≥8），应尽快送至导管室进行全面评估；在转运和实验室检查过程中，均应谨防心脏骤停复发。

心脏复苏后仍处于昏迷状态（格拉斯哥昏迷评分<8）或无法遵循简单指令的AMICS患者应尽快接受目标体温管理。处于昏迷状态的院外心脏骤停患者的早期侵入性治疗策略应个体化定制，并将潜在的不良预后风险纳入考虑，包括但不限于：无目击者的心脏骤停、初始非休克节律、旁观者心肺复苏实施率低、自主循环恢复或心肺复苏时长> 30 min、pH 7 mmol / L、年龄> 85岁、终末期肾脏疾病，及非心源性心脏骤停。

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