最高院司法观点：保险人“非医保用药”不予赔偿的抗辩是否采纳？
最高人民法院关于保险法司法解释（三）
第十九条 保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持；保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超出部分拒绝给付保险金的，人民法院应予支持。
作者：杜万华主编
来源：最高人民法院关于保险法司法解释（三）理解与适用
我们认为，医疗费用保险属于商业保险，医保标准是保险人厘定保险费率的基础，如果对医保标准条款完全不认可，判令保险人对医保标准之外的医疗费用亦全部赔付，会导致双方当事人之间的对价不平衡，且保险人需要赔付的范围无法控制，保险人将缺乏厘定保险费的基础，认定该条款无效亦缺乏充足的依据。但如果完全按照保险人的理解仅判令保险人给付医保范围内的医疗费用，则不符合对价平衡原则，亦有违投保人的合理期待，对投保人一方有失公平。
一、医保标准条款已经保险人明确说明而产生法律效力是本条司法解释适用的前提
二、准确理解本条司法解释的关键在于“医疗费用标准”及“保险人有证据证明”两项要件的把握
准确理解本条司法解释要把握住两个关键点。第一个关键点是“超过基本医疗保险同类医疗费用标准”。本条司法解释条文使用的表述是“医疗费用标准”，而非“医疗费用范围”，因此，适用本条司法解释时不能将“超过基本医疗保险同类医疗费用标准”理解为“超过基本医疗保险用药范围”。对于基本医疗保险范围外的医疗项目支出，保险人应当按照基本医疗保险范围内的同类医疗费用标准赔付。
第二个关键点则是“保险人有证据证明”。诉讼中保险人主张被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，但不能提供相关证据证明的，由保险人承担不利的法律后果。
作者：马荣，王松《人民司法（应用）》2014年13期
原则上应当认定医保范围用药限制条款的效力，但对于非医保用药部分应作进一步筛选，如果使用了医保范围外的药品，而医保范围中有同种类或同功能可使用的药品，则应按医保范围内同种类或同功能药品的价格标准予以赔付。如此处理，既保护了被保险人的利益，又未从实质上损害保险人的利益。[9]《江苏省高级人民法院关于审理保险合同纠纷案件若干问题的讨论纪要》（2011年1月12日，苏高法审委[2011]1号）第9条即规定：保险条款约定“保险人按照基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额”的，对于基本医疗保险范围外的医疗项目支出，保险人应当按照基本医疗保险范围内的同类医疗费用标准赔付。
关于其申请再审认为非医保用药判决由其承担明显不合理的申请理由。平安财险陕西分公司在一、二审中虽提供了保险的相关法律规定及司法解释,但并未提供充分证据证明其公司就免责条款的内容向被保险人履行了提示和明确说明义务,该免责条款对被保险人依法不发生效力,故其该项申请理由不能成立。
(二)关于二审判决适用法律是否存在错误的问题。根据财保南昌分公司在一审提供的一份《机动车辆保险医疗费用审核表》,其中写明医疗费报损金额为69493.3元,核减金额为12508.79元,核定金额为56984.51元,可见在熊子瑀与财保南昌分公司先期进行医疗费用的理赔时,双方同意核减部分费用。对于非医保用药的范围和金额,各方当事人均未提供证据予以证明。二审酌定医疗费用总额的10%为非医保费用由熊子瑀承担,处理并无不当。
本院认为,从被申请人湘潭人寿保险公司提供的保单来看,保险合同是双方在平等、自愿的基础上签订的。保险条款明确约定,保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额,投保人已签字确认,双方形成了合意,保险公司有权扣除非医保用药不赔,该做法完全符合合同意思自治原则。其次,对于非医保用药,不在医疗报销范围之内,连国家都不会赔偿,却要求保险公司承担保险责任,显然有失公平。其三,如果支持非医保用药由保险公司赔付,实践中可能会小病大养,小病大治,人为扩大治疗,最终不仅只是保险公司的利益损失,也是对国家医疗资源不必要的浪费,于整个社会无益。
对此,邓新华与人保萧山公司签订的商业三者险保险合同明确约定:保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费的赔偿金额。该约定是双方真实意思表示,且内容不违反法律法规的强制性规定,合法有效。原审据此认定人保萧山公司在商业三者险限额内不承担非医保用药费用,并无不当。邓新华认为该条款应属无效的理由,于法无据,不能成立。至于其提出本案主要证据未经质证的主张,缺乏依据,不予采信。
保险条款约定保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额,对于基本医疗保险范围外的医疗项目支出,保险人应当按照基本医疗保险范围内的同类医疗费用标准赔付。本案中,保险公司未举证伤者医疗费用中的非医保用药费用在基本医疗保险范围内的同类医疗费用清单及相应的替代依据,故保险公司应对非医保用药费用承担赔偿责任。
(二)关于大地财险涪陵支公司与余成林达成扣除20%非医保用药费协议的效力及本案非医保用药费是否可先纳入交强险医疗费限额中进行冲抵问题。首先,大地财险涪陵支公司虽然与余成林在一审审理中达成了扣除20%非医保用药费的协议,但该协议需双方自愿,且不违反法律相关规定,不损害第三人利益,人民法院方可确认生效,而余成林在协议达成后提出其存在重大误解,并向一审法院提出异议,一审法院未予确认,该协议并未生效,故不产生法律约束力。第二,在二审审理中,大地财险涪陵支公司申请对龚发生、吴定述非医保用药费进行司法鉴定,重庆市法医学会司法鉴定所对龚发生、吴定述医疗费中的非医保用药费进行了评定,龚发生的非医保用药费为6894.60元,吴定述的非医保用药费为4080.52元。因交强险医疗费赔付不区分医保用药费和非医保用药费,故二审法院将龚发生、吴定述二人的非医保用药费优先纳入交强险医疗费限额10000元内赔付,有利于合理分散投保人风险,保障第三者合法权益,较好的实现保险法律关系中各方当事人的利益衡平,符合保险法律精神,并无不当之处。大地财险涪陵支公司的该项申请再审理由不能成立。
(二)天安保险公司在一审中仅提供了其自制的伤者吴清医疗费用审核明细表,未能进一步证明该部分费用属于非医保用药。而依照有关规定,即便存在非医保范围的医疗项目支出,保险人也应该按照医保范围内的同类费用标准赔付。故天安保险公司主张应剔除吴清非医保用药23383.03元,无事实和法律依据。
