龙野一雄论经方证治（二十七）：肺结核结核性脑膜炎腹膜炎医案九则
龙野一雄简介：1905-1976，日本著名汉方医家、医史学者，主要著作有《伤寒论金匮要略解说》《汉方入门讲座》《汉方处方集》《新撰类聚方》《日本医学史》《汉方医学大系》等。
肺结核结核性脑膜炎腹膜炎医案九则
1 柴胡桂枝干姜汤治疗肺结核
使用柴胡桂枝干姜汤治疗肺结核不是什么稀罕的事，现在要论述的是干酪样肺炎的影像短时间内被吸收的病例，非常不一样。
患者铃○淑○，22岁，既往健康，半个月前结婚，正沉浸在新婚幸福之中，突然今年的4月6日出现高热，到附近医院就诊，被诊断为急性肺炎予注射青霉素、链霉素等抗生素，但是热仍不退，心下部位重胀不适，昨天还纳可今天就食欲全无，咳嗽咳痰少。我被邀出诊是4月11日晚上，患者体温39.0℃，脉象寸部稍软，尺部中等紧张度，苔薄白，胸部右上部可闻及中等水泡音，右后上部叩诊音短促，腹部右肋弓下缘的腹壁略紧张、有压痛。肝脏不大，可触之横结肠，便秘。无恶心，腹主动脉搏动亢进。
现代医学的病名诊断应该是急性肺炎或肺结核。
如果是肺炎，却仅表现出很少的局部变化，咳嗽少，也没有呼吸困难，有些矛盾（也怀疑到抗生素无疗效）。如果怀疑肺结核，但其既往非常健康，仅发病后4天病灶就如此地扩大，这一点也可疑。但对于肺结核来说，他觉体征明显但自觉症状少者也不稀罕。所以我认为恐怕是肺结核吧，为了确认，建议一定要拍X光片。
关于柴胡桂枝干姜汤证，每个人都会很容易注意到。使用抗生素后出现的心下部位压重感、食欲不振等为药物引起肝功能障碍而陷入虚证的状态，多用柴胡桂枝干姜汤应对，特别在治疗流感时经常会遇到这种情况。对于该病人，立即让其服用柴胡桂枝干姜汤汤药。第二天，即12日早上热退，有了食欲，腹痛亦止。昨天患者看上去惊慌失措，这个腹痛症状也未诉说，是一种伴随心下部位重压感的压痛。
13日X光片结果提示右上叶定型的干酪性肺炎表现，呈6×4cm均匀团块状阴影，似漂浮物表现。不用说是干酪性肺炎，渗出性炎症陷入干酪变性，其周围表现为增殖性变化，正如奶酪样。常发生在毒性强而抵抗力弱时，所以预后上不能大意。X光片上有明显大范围病灶，且为突然发生的变化，真有些胆战心惊。
4月13日，脉搏80，右侧中等力度紧张，左侧略弱。肺右侧有活动性变化，但体质上显示是虚证。下唇红赤，食欲恢复，心下部位的自觉症状消失，右胁下有轻度压痛和紧张。仍有腹主动脉搏动亢进。整体来看病情好转，仍继续使用柴胡桂枝干姜汤。同时并用链霉素。
病情向减轻的方向变化，4月28日改用小建中汤制剂，此后一直持续服用该方治疗。
5月1日体温最高37.2℃，胸右后部略广泛范围呼吸音弱，但啰音及其他杂音全部消失。
6月2日，患急性胃肠炎，临时转用五苓散6.0，治愈后仍服用小建中汤制剂。链霉素一共仅用10支。体温逐渐下降至正常体温，右上叶的呼吸音略弱且粗糙，叩诊音短促也好转。7月1日基本上已无明显异常，血沉14.0，提示基本痊愈。再次拍X光片，锁骨上下腔的干酪性变化基本上吸收，局部清晰。在第三肋间与乳中线交叉周边上可见致密阴影。
该患者被初诊医师根据X光片告知必须休养1年，但经过2个月治疗，大部分自觉症状消失，干酪性变化也意外地迅速吸收，惊叹的是没有留下空洞。
2 桂枝去芍药汤治疗肺结核
壮年男子，数年前患肺结核，最近出现哮喘样呼吸困难，病情甚重，每天必须注射几次药物否则无法生活。脉象浮弱。未经深入思考，遂以呼吸困难为指征，投予桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤，病情略有好转。但仍有喘鸣。见其烦躁便考虑到石膏，脉浮为表，予以小青龙汤加石膏，此次药物引起了喀血而被责备。所以再仔细一询问，以前一出现哮喘，服用麻黄素片可立即止住，但最近无效，所以考虑去麻黄，并且因脉浮弱的缘故，但未用过附子，故予以桂枝去芍药加附子，结果患者非常高兴地说，这个药很有效。于是，想再进一步若去附子会如何呢。将桂枝去芍药汤的胸满相当于哮喘而加以考虑。便使用桂枝去芍药汤，实际上非常有效，注射西药已基本没必要，患者非常高兴，把我当做神一样。的确，迄今在全肺到处都可以听到的哮鸣音完全消失，仅存一些原来就有的啰音，体温也在38.0-39.0℃上下，但最后稳定在38℃以下。
随后该患者有些喀血等波动，但后来发生了猝死让人感到意外。往诊时看到其家门口主人名牌写得很好，每次都是赞赏着走进大门，那个门牌不久也要摘下吧。
在该例患者治疗过程中，我第一次经历用桂枝去芍药汤治疗胸满有效。
3 黄连阿胶汤治疗肺结核兼感冒
S.Y，22岁，女，从今年4月开始进行肺结核治疗，最近微热，体温在37.2-37.4℃之间，无自觉症状，虚劳血热用炙甘草汤治疗，但是12月17日体温升高不降，试用甘草泻心汤。其根据是，当患者照到太阳光时，会出现严重颜面轰热，于是家里要关上套窗。下口唇红赤，失眠，不咳但声音略嘶哑，下腹部微胀，脉右寸细、紧张力度一般，左右尺脉紧张度甚强。胸部右上中叶有浸润，呼吸音弱，叩诊音短促，无啰音。故17日试改方甘草泻心汤。
患感冒，体温37.6℃，自觉症状没有变化，无头痛等。血沉22.0，看上去总觉得比甘草泻心汤证虚，依然有血热，19日试改方黄连阿胶汤。
这次出现效果，从第二天开始退热，体温37.0℃，已经过了5天，体温呈一点一点地下降的趋势。后面会有怎样过程呢。
黄连阿胶汤 黄连4.0，黄芩、芍药各2.0，阿胶3.0，先煮阿胶以外诸药，去渣，加入阿胶溶解，加卵黄半个，为1日量。
4 四逆汤治疗结核性腹膜炎
K.K，33岁，主妇，左侧渗出性胸膜炎，发病两周，发热（但无自觉热感，贫血），主诉左侧胸痛，脉沉弱。以前第3肋间以下全为浊音，完全听不到呼吸音。胸部软。根据以上所见认为是虚寒性胸痹，投予3天量人参汤，侧胸痛消失，但体温37.5℃，右胸胁微结，腹主动脉搏动亢进，故改方为柴胡桂枝干姜汤。胸膜炎一度治愈，但是不顾告诫，忙于家务，约2个月后又患腹膜炎。主诉腹满，发热，体温37.5℃。在左下腹部，脐旁开约3横指处可触及小指头大硬结。脉沉弱。便给予桂枝加芍药汤，诉无变化，似有腹水征象，并发腹泻，小便自利，改方真武汤。10天后新出现鼓肠、腹鸣，其它症状无变化，转投大建中汤，依然没有反应，脉沉微，腹满，腹水可疑阳性，硬结反而又增加两处，故再转投予四逆汤。
使用四逆汤的理由如下。
首先贫血性、无自觉发热感、脉沉微，明显为虚寒之象。若是里虚寒，应该可以使用大建中汤，但是没有反应，其原因在于有必要用附子。从里虚寒证腹满要用附子的三个条件考虑，只有四逆汤适合。
庆幸的是连续使用12天四逆汤，反应良好，热退，腹满减轻，现在（10月9日）还在服用本方。腹水仍为可疑程度，未见加重迹象。
5 黄连汤治疗结核性腹膜炎
数年前因结核性腹膜炎使用奔豚汤治愈的某女孩，这次于数月前因肺尖部卡他性炎症住院，在终于快出院时却出现腹泻，实在很无奈，再次邀请我往诊治疗，给予真武汤5天量，遂退热，腹泻也勉强止住，治疗有效。但由于出现腹痛的主诉，患者非常害怕是肠结核，因为有硬结，所以我也诊断为腹膜炎。庆幸的是腹泻止住、腹膜炎的诊断亦未失误。在准备改用桂枝加芍药汤时，又出现腹泻，增加了腹痛症状，发热体温高达39.0℃。因腹主动脉搏动亢进，想到以前的事情，又予以奔豚汤，但热度仍在增高，又返回使用真武汤，但体温高达40.0℃，因腹痛不能入睡。患者的母亲急得团团转，我也在焦急地反复考虑着。
首先考虑甘草泻心汤，因为前面有过例子。但是，试想一下因为已经用过真武汤、桂枝加芍药汤，然后必须以泻为主。泻热而且还不能过冷，考虑多个寒热并存的药方，与甘草泻心汤最接近，又能满足这个条件的是黄连汤。黄连汤条文为“胸中有热，胃中有邪气，腹中痛，欲呕吐”，其中邪气被解释为寒邪，配伍有干姜人参组合。再进一步考虑，这类方剂还有干姜黄芩黄连人参汤、乌梅丸。总的判断是黄连干姜应当无误，投予黄连汤。于是热度从40.0℃渐次降至38.6℃、38.2℃，大便从5、6次的水样便变为2次的泥状便，腹痛基本上止住，得以安眠入睡。确实因医术欠佳让患者受苦了，非常抱歉。今天也让家属将黄连汤带回家继服。
据患者亲戚说，医院的主管医师说患者是肺炎引起的发热，因恐怕会引起腹膜病变和肠结核，所以让其必须立即住院。看来这位医师当时也是很紧张。
这次是第一次用黄连汤治疗腹膜炎。
6 甘草泻心汤治疗结核性腹膜炎
用半夏厚朴汤曾引起腹泻，有时还有其他意想不到的作用。对患结核性腹膜炎的女孩使用桂枝加芍药汤治疗时，出现发热，体温38.0℃，还引起了腹泻。止泻药物却引起了腹泻，引人深思。诊查时两手尺脉均紧张，带有弦的意味。轻微腹痛，右下腹回盲部可触及如核桃大小的硬结，无明显压痛。
判断为里实，使用大黄牡丹汤，结果出现便秘，热亦不退，腹痛程度无加重，硬结也没有变大。莫非是真寒假热证而误诊了吗，随即用大建中汤又出现腹泻。实在是不可思议，只能闭口无言了。
患者腹部无明显自觉症状，仅担心发热。
有人说后面不再用其他的下剂，连温补药也排除在外。苦苦思考的最后，觉得肯定还是泻剂证（因脉依然呈紧象），用大黄则药力过猛，有必要并用补剂吧。若非芍药、饴，就只有甘草，所以考虑芩连泻里热，甘草补中，投予甘草泻心汤。于是，迄今在38.0℃无论如何也降不下来的体温，没过几天便降至正常。
该场合既无心下痞鞕，也无精神不安，而使用甘草泻心汤能够奏效，是通过分析处方构成而对准目标的。
通过该例患者的治疗体会到，认为如果是温补剂而略有些偏差并不会有大问题的想法是完全错误的；使用芍药、饴出现过度弛缓情况，芩连可救其偏；对结核性腹膜炎也可以用甘草泻心汤，而心下痞硬、肠鸣等不是本方不可欠缺的证候。
7 附子汤治疗结核性腹膜炎
21岁，男性，主诉1个月前卧床，微热，手足颜面高度浮肿，腹满。既往患渗出性胸膜炎。
现在状态，贫血，羸瘦明显，口渴，脉沉微，舌湿润，无苔。胸部右后下部呼吸音弱，腹部显著膨满，脐旁可触及硬结。小便不利，背微恶寒。
考按: 尽管在全身状态呈贫血羸瘦的基础上有明显的症状，但并无诉说自觉的苦痛感，这是因为全身表里的疲劳即虚的缘故，故为“但欲寐”之少阴病。如果是少阴病，脉应该微细，“虚故引水自救。若小便色白者，少阴病形悉具”，该患者脉象、口渴、小便均符合所述条件。少阴病为表里之虚寒，因寒伴水，“水之为病，其脉沉小，属少阴”，可解释浮肿。腹满可解释为里虚。即表里虚寒而兼水证的状态。
如果是少阴的水气，可以考虑麻黄细辛附子汤、真武汤等，因为有背微恶寒，附子汤如何呢。附子汤达表而温补虚寒，且有治疗水症的作用，但对于里的适应证没有记载。里虚的腹满怎样处理成为一个问题。但是附子、人参、芍药对里虚有效，所以可以推测对该证的腹满也适宜。
麻黄细辛附子汤适合背恶寒（表寒）、浮肿（表寒水），但方中没有作用于里虚（腹满）的药物。
真武汤适宜于浮肿（表水），但并不针对背恶寒（表寒）。真武汤的水证以中（胃部）为主，但该患者没有这种水证。另，真武汤中有生姜，多少有气动症状（例如眩晕、瞤动、咳、呕等），而该患者没有。
基于以上理由，决定用附子汤，其中炮附子0.6、茯苓3.0、人参2.0、白术4.0、芍药3.0，为1日量，写好处方到药局调剂配药。
1个月后再次应邀往诊，患者明显变胖，血色也好转，浮肿、腹满、脐旁硬结全部消失。脉象沉，但不微，紧张力度增强。这期间没有服用其它药物。
将附子汤用于治疗浮肿的病例，我了解的不多，从该病例得到了附子汤治疗浮肿的经验。这种场合的浮肿可以解释为少阴的表寒水。
用附子汤治疗结核性腹膜炎腹满的病例以前没有见闻，但这次知道了其有效性。可将这种腹满解释为里虚，是附子、人参、芍药的适应证。
8 结核性脑膜炎
一名患过一段时间胸膜炎，又出现脑膜炎的青年，曾在4天里基本上意识不清，便秘。使用走马汤后，恢复意识，保持了26天，最终还是陷入昏迷。其后该患者的弟弟患渗出性胸膜炎，用真武汤10天左右退热。
最近，一名34岁男性患者因肝硬化出现中毒症状发生意识朦胧，使用走马汤后，意识恢复到认出来探望的亲戚而流泪的程度。因为有烦躁症状，主方使用大青龙汤、栀子厚朴汤，但至今犹未见好转。
脑膜炎、肝硬化很棘手。
9 真武汤治疗肺尖部卡他性炎症
22岁邮局职员，2、3周前患急性阑尾炎用大建中汤治疗好转。那时已经出现右锁骨下窝附近的呼吸音粗糙，幸而未继续发展。
来诊时称因感冒引起。体温37.1℃，主诉头部略感沉重，便稀溏。胸部无明显症状，无腹痛。右下腹回盲部残留如小指头大（上次发病时如2倍拇指大）硬结。遂使用人参汤但热未解，改方为柴胡剂，反而出现发热渐渐升高的倾向。X光片提示右中叶浸润初期。经我推荐接受人工气胸术反而引起脑缺血出现发热，故未能继续下去。体温37.4-37.8℃，无咳嗽及盗汗，胸部仍为右锁骨下腔的呼吸音粗。用柴胡桂枝干姜汤也无反应。在此期间，可听及左肩胛骨间腔蜂鸣音，右侧叩诊呈高调音。时有腹痛。
脉浮数，按之感觉到一定程度的软弱。无任何自觉症状。患者叹息道，只要发热消退就什么事也没有了。
于是给予真武汤2倍剂量。
茯苓、芍药各6.0，白术4.0，生姜5片，白川附子1.5，（1日量）
真武汤证出现心下悸、头眩、振振欲倒地等，被认为是因为有水气，但该患者几乎没有自觉症状，外出、来门诊很自如无不适，然而对于该证着眼点，引用《类聚方集成》诸说如下。
医史樱宁生传记载，诊其脉，浮而数，沉取则虚散而豁然如空。《素问》曰：脉至而从，按之不鼓，诸阳皆然。此为阴气盛隔阻阳气所致。
易简方记载，非唯阴证之伤寒当用，若虚劳人憎寒壮热，咳嗽下利，皆宜服之，因而名之固阳汤。
该患者有发热，虽好像伴有热感但反应平淡，故而可察其为阴证。且脉浮而软，可解释为阴盛而阳气虚衰状态吧。芍药与附子为主药的真武汤最为适宜。固阳为其眼目。
投药后2周，体温大体上恢复正常，脉的紧张力度也显现出来。胸右上部位叩诊音短缩、呼吸音不纯，左后下部呼吸音粗杂，右后下至侧方呼吸音粗杂但无啰音。
1个月后，血沉7.5，治疗遂告一段落。
（译自《汉方医学大系》③治疗篇，收载入《龙野一雄论经方证治（呼吸系疾病篇）》）
附:“王宁元汉方与腹诊译介”文汇系列