病案首页质量，控费时代谁也摆脱不了的话题
控制医疗费用将会是未来10年公立医院发展的重点工作，控费最直接的体现在住院患者病案首页。提高病案首页填报质量已经成为医院管理重中之重，也是每一个科主任和医师日常医疗工作都摆脱不了的话题。5000多万份病案首页数据质检结果提示，我国各级医院的首页填报质量完整性、规范性和标准性达标率都亟待提高。
控制医疗费用将会是未来10年公立医院发展的重点工作，在破除以药养医、控费的大环境下，如何“管好钱袋子”是医院院长及科主任最头疼的事儿。控费在医疗记录中最直接的体现，就是住院患者病案首页。
住院病案首页信息是医疗数据统计的重要来源，是制定医疗计划、评价医疗服务质量等的重要依据，其浓缩了住院病案的全部信息。病案首页填写质量是保证数据统计质量的前提。WHO国际疾病分类家族中国合作中心、北京协和医院病案科主任王怡教授在《中华医院管理杂志》撰文指出：“DRGs形势下住院病案首页信息面临着严峻的挑战。近年来，国家在三级医院评审、国家临床重点专科评估中引入了DRG进行评价，以北京为首的部分省市也在探索诊断相关分组与预定额付费制度(DRGs-PPS)。自此，住院病案首页信息质量受到多方强烈关注，成为评价医院临床服务能力和医疗质量水平、实现医院精细化管理的核心医疗数据。”
DRG的优势在于整体打包，收付一体，标准统一，它对于医疗控费、促进医院管理以及分级定价都将起到重要作用。标准的病案首页数据是DRG付费的基础，很大程度上影响着医院的经济效益。然而现实是，很多医院都不能完全明了病案首页质量的意义。
曾几何时，病案首页被临床医生认为是最容易填写的病案内容，随着病种付费的推行，以及医院管理者不断的强化教育，医院精细化管理落实到科室和医疗小组，逐步有科主任认识到了首页质量和科室绩效管理的关系。浙江医科大学第二医院血管外科主任陈兵，是较早有这样意识的临床科主任，在3年前血管外科成立伊始，这个科室就狠抓病案首页填报质量，在DRG付费启动不久，组织相关会议专题研讨血管外科的病案首页质量和DRG应用等问题。然而，也有相当多科室的病案首页填写工作都是交给实习进修医师来完成的，医疗组长和科主任负责签签字，极少关注到细节问题。
2016年5月，原国家卫生计生委颁发了《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》以及《住院病案首页数据质量管理与控制指标》，对于临床诊疗数据规范化管理提出“四统一”的要求，帮助医院实现“统一病案首页的书写规范、统一疾病的分类编码、统一手术操作的编码、统一医学名词术语”，目的在于促进医疗机构精细化、信息化管理，为医院评价、专科评价和付费方式改革提供客观、准确、高质量的医疗数据。这就透露出一个强烈的讯息：提高病案首页填报质量已经成为医院管理重中之重，也是每一个科主任和医师日常医疗工作都摆脱不了的话题。
汕头大学附属第一医院病案科主任郑筠2018年中国社会化办医峰会的发言中提及：临床医师手中的“笔”直接影响DRGs最终应用的成败。在DRGs应用体系中，主要诊断和手术/操作影响DRGs分组，其他诊断影响权重。临床一线医生应该积极了解医保支付的相关内容，避免医院在医保支付改革中发生经济损失。正确选择主要诊断，不漏填诊断，是临床医师在DRGs应用中的核心工作。
中卫云医疗数据研究院陈晓红院长接受品质医疗采访时，通过大数据的实际案例阐述了病案首页质量与病种（收）付费的关系。陈晓红说：“病案首页填写中，如果主要诊断选择错误，医保肯定不能按病种疾病付费。我们用5000万份病案首页数据对临床诊断明确、手术方式明确、ICD编码不受版本影响的100个病种进行深入挖掘。发现错误编码导致该入组的病种无法入组，得不到该病种费用的报销，绝对影响医院的医保收入。”
近年来，各级卫生行政管理部门和医疗机构为提高病案首页填报质量投入了大量人力物力财力。但遗憾的是，数据质量仍存在诸多问题。检索中国知网和万方数据库，可见千余篇文献探讨病案首页质量问题，许多病案专业人员以本院及区域性首页抽样检查，结果的确不令人满意。薛缪群等总结南京鼓楼医院2016年583份病案，56.1%的病案有填报缺陷，其中完整性分析，遗漏诊断率占44.3%，项目填写不全占57/583例。朱锦丽对扬州市25 家二级和三级医院2016—2017年上半年住院病案首页的专项检查显示，在首页填写完整率方面，三级医院较好，二级医院则存在较多问题，比较严重的问题为门(急)诊诊断无编码，损伤中毒患者无损伤中毒原因编码，肿瘤患者不填病理诊断等。杨伟东等对哈尔滨医科大学第二医院2015年7月—2016年6月19344份出院病案首页数据质量进行分析，完整性（86.46%）达标率明显低于规范性（97.70%）及一致性（93.99%）。
您可以说，这不过是单个医院或区域性医院的调查，抽样调查的样本可信吗？我们医院天天开会，病案首页填报肯定比这强多啦！
但这一项基于600余家医院5180万份病案首页数据的大数据分析结果，会实实在在地告诉您：控费时代的病案首页质量，想说爱你真不容易！这项研究按照《住院病案首页数据质量管理与控制指标》检测517个项目，结果提示我国各级医院的首页填报质量完整性、规范性和标准性达标率都亟待提高。看下图，瞄重点——
5180万份病案首页填报质量完整性检测
5180万份病案首页填报质量规范性检测
5180万份病案首页填报质量标准性检测
看到图中标红的数字，有没有脸红？这项研究由北京中卫云医疗数据分析与应用技术研究院团队完成。据研发团队技术负责人戴志强介绍：所有数据来自中卫云医疗数据服务平台，基于5180万病案首页质检报告将于年内以专著的形式正式出版，便于相关研究者引用。这套病案首页数据分析系统已经获得国家版权局计算机软件著作权，对照2016年版《病案首页规范》和《病案首页质控指标》修正检测指标，对病案首页232个去隐私字段从完整性、标准性和规范性全面检测，并出具详尽的质检报告，反馈给医院加以改进。
我们医院的病案首页能拿来检测吗？当然可以！加入平台，见下图：