医案分享：汗出不畅的诊治与思考
2021.5.24病案分享
董洪坦
汗出不畅病案（2018.3.18）
主诉：汗出不畅后全身发热发麻瘙痒1月余
现病史：何某，男，30岁，平时锻炼身体后，感觉快要出汗时，出现全身发热，体温升高，全身发麻，瘙痒，不出汗，晚上睡觉盖被子后亦有此症状，平素怕冷，不爱出汗，夏天亦不爱出汗，自觉较常人出汗少，无盗汗，平素易上火，面部及头皮散在粉刺，尖有脓泡，鼻干，偶有血丝，眼干，口稍苦，咽干，口干明显，晨起唇干裂，欲饮水，凉热水皆可，喝凉水后无腹痛腹泻，平素无腹胀肠鸣，无烧心反酸，无呃逆嗳气，无胸胁胀满，大便偏稀，挂马桶，一天2到3次，无头晕心悸，小便上午黄，下午清，无夜尿，纳差，食欲不佳，心情可，患者2个月前无明显诱因出现低热，查超声提示右侧淋巴结肿大，甲状腺结节，不疼不热，2周后低热消失，目前无低热，但仍有右侧淋巴结肿大，咽喉异物感，吐之不出，吞之不下，咳少量白粘痰。舌淡润，苔白，根黄腻。脉弦细稍弱，关脉稍滑。
诊断：表实+里热+气逆痰阻
处方：桂枝二越婢一汤+半夏厚朴汤+生薏苡仁
生麻黄10g 桂枝10g 白芍10g 杏仁10g 生石膏30g 生薏苡仁30
清半夏12g 厚朴12g 茯苓12g 苏叶6g 炙甘草6g 大枣10g
生姜自备 打粉，每次4克，每日两次，每次加生姜一小片。
分析：患者汗出不畅后全身发热发麻瘙痒，考虑存在表实证，符合《伤寒论》23条“面色反有热色者，未欲解也，以其不能得小汗出，身必痒，宜桂枝麻黄各半汤”，患者眼干，口干明显，晨起唇干裂，欲饮水，考虑存在里热之石膏证，且患者脉弦细稍弱，关脉稍滑，符合《伤寒论》27条“太阳病，发热恶寒，热多寒少，脉微弱者，此无阳也，不可发汗，宜桂枝二越婢一汤”，综合考虑给予桂枝二越婢一汤；患者咽喉异物感，吐之不出，吞之不下，咳少量白粘痰，考虑存在气逆痰阻，给予半夏厚朴汤；患者右侧淋巴结肿大，结合患者既往低热，且刻下里热证明显，关脉稍滑，给予生薏苡仁、生石膏清热解凝；患者口稍苦，咽干，纳差，食欲不佳，脉弦细稍弱，存在半表半里热之柴胡证，患者平素易上火，面部及头皮散在粉刺，尖有脓泡，鼻干，偶有血丝，大便偏稀，挂马桶，存在半表半里热之芩连栀柏证，综合考虑，应给予小柴胡汤合黄连解毒汤，因笔者疏漏，未加小柴胡汤合黄连解毒汤，待患者服药后变化再定。患者既往低热后遗留淋巴结肿大，与患者半表半里热证明显相关，待患者表证解后，再着手解决半表半里热证，暂拟方：小柴胡汤+白虎汤+黄连解毒汤+生薏苡仁、浙贝母、生牡蛎、夏枯草、连翘。（《医学心悟》消瘰丸：玄参、浙贝母、生牡蛎）
2018.03.30微信反馈：患者因搬家，开始一周未规律服药，近五日开始规律服药，服药后身上发麻发痒程度明显减轻，面积比以前变小，前胸及腿部都没有了，目前发麻主要在背部，发麻的感觉也能忍受了，患者诉服药后有汗出，自我觉得出汗多的地方症状基本消失了，但感觉还是汗出不透，嘱继续服药，可适当加量服用至汗出，注意辅汗法，如喝粥、覆被等。
2018.04.03微信反馈：患者近2日吃药后喝粥覆被，身体汗出，目前身上发麻发痒基本消失，骑车后汗出亦畅，身上也无发麻发痒感觉，嘱患者继续服药2天即可。患者规律服药加辅汗法后很快取效，实得益于仲景之法矣。现患者欲再调理淋巴结肿大问题。
二诊（2018.04.15）：患者2个月前无明显诱因出现低热，查超声提示右侧淋巴结肿大，不疼不热，2周后低热消失，目前无低热，但仍有右侧淋巴结肿大，咽喉异物感，吐之不出，吞之不下，咳少量白粘痰。患者汗出不透后身上燥热、发麻、发痒服药后已基本消失，但因天气变化受凉后再次出现出汗时身上发麻、发痒，但较前明显减轻，近几日牙龈出血，眼睛模糊怕光，唇干起皮，口干欲饮，喜凉饮，因担心喝凉水对身体不利，所以只饮热水，天热及喝热水后不出汗，患者平素怕冷，不爱出汗，夏天亦不爱出汗，自觉较常人出汗少，无盗汗，平素易上火，头皮散在粉刺，尖有脓泡，口稍苦，咽干，纳差，食欲不佳，心烦，大便偏稀，挂马桶，一天2到3次，无头晕心悸，小便调，无夜尿，舌尖红，苔白，根黄腻。脉未诊。
诊断：表实+半表半里热+里热+津亏+气阻+湿聚痰凝
处方一：桂枝一越婢二汤加生薏苡仁
生麻黄20g 桂枝20g 白芍20g 生石膏30g 生薏苡仁30g
生姜10g 大枣10g 炙甘草5g 生甘草5g
1剂约140g，打粉，每次4g，每日早晚饭后半小时热水冲服。
处方二：小柴胡汤+白虎加人参汤+半夏厚朴汤+黄连解毒汤+薏苡附子败酱散+消瘰丸+夏枯草、连翘
柴胡24g 黄芩9g 姜半夏30g 党参12g 生石膏60g 知母12g
黄连3g 黄柏6g 栀子12g 生薏苡仁30g 败酱草30g 炮附子10g
玄参12g 浙贝母12g 生牡蛎30g 夏枯草10g 连翘30g 厚朴12g
茯苓12g 苏叶10g 大枣10g 炙甘草6g
1剂约370g，打粉，每次4g，每日早晚饭后半小时热水冲服。
分析：患者表证服药后已基本消失，后因天气反复变化着凉后出现表证反复不解，继续解表，给予桂枝二越婢一汤，单包，根据服药后汗出情况酌情加量，嘱患者尽量服药后能出透汗，同时注意避风寒；患者右侧淋巴结肿大，结合患者症状，考虑存在里热合半表半里热、气滞痰凝，伴有机能不足，给予小柴胡汤+白虎加人参汤+半夏厚朴汤+黄连解毒汤+薏苡附子败酱散+消瘰丸+夏枯草、连翘。
2018.04.17微信反馈：患者快递拿药后，当晚服用处方一，服药后覆被，开始大量出汗，身上感觉不到麻痒的感觉。
2018.04.18微信反馈：患者身体有点发冷似的，问“是否是吃药把寒气逼出来了”，考虑患者发冷恐为出汗后阳气受损之故，嘱患者注意保暖避风，药已中病，勿再服药。
2018.04.19微信反馈：患者诉“出汗发麻发痒的病是彻底治好了”，患者服药加辅汗法，一剂而愈，实得益于仲景之法矣。嘱患者继续服用处方二，治疗淋巴结肿大问题。
2018.07.06微信反馈：患者诉服处方二约1月后右侧淋巴结肿大消失，至今1月余未再复发。
思考：
1、《伤寒论》小发汗方剂有麻黄桂枝各半汤、桂枝二麻黄一汤、桂枝二越婢一汤，这些方证的表证症状比较轻，所以药物使用剂量也都比较小，具体的运用十二字经方病理辨证体系，根据患者的症状反应，辨析除了表证以外，还有没有半表半里证、里证、血证、水证、气证，结合药物的配伍、药材的质量、患者对药物的敏感程度等等综合分析，所谓小发汗就是解表药的选择以及药量、配伍要符合患者的症状反应和病情程度，在可控的因素（如根据症状反应辨证、合理配伍）范围内辨证用药尽量丝丝入扣，不可控的因素（药材的质量、患者对药物的敏感程度）复诊时根据患者服药反应再调整。
2、表证不解，变生它病；里虚寒、半热易至表证迁延不愈。
3、注意症状程度：
想吃凉、能吃凉、不敢吃凉、一点凉也不敢吃、吃凉肚子不舒服、肚子疼、拉肚子、吹空调拉肚子、凉水洗衣服拉肚子；
大便干燥如羊屎、算盘子、大便干燥、大便头干后稀、大便成形、大便成形差、大便不成形、大便粘腻、大便稀、大便溏、蛋花样便、水样便。
平时爱上火，吃辣上火，吃烤干的东西就上火，一着急就上火；
口干、口渴、口渴喜饮、口渴一直喝水；
口不渴，口不渴不喜饮、一上午不喝水也不渴；
不爱出汗、运动不出汗、夏天也不出汗、喝热水也不出汗；
平时怕风怕冷、平时穿衣服比别人多、夏天也穿秋衣秋裤、夏天也不吹风扇；平时不爱上火、吃辣也不上火、从来不上火；
辨证抽丝剥茧，用药丝丝入扣。
关键是在这些细微、细节地方。
问：求教师兄师姐：若患者既有诸如便溏、不能吃凉东西、口渴但却喜热饮之类的里虚寒证，同时舌前区又有淡红色芒刺，那么这个芒刺舌的病理是半热还是里热？看一些医案，芒刺舌好象多见于石膏证，那上述寒热错杂状态下的芒刺舌也是石膏证的表现吗？另外同时伴有舌体震颤、手抖，长期疲乏无力，饭后尤甚，可以将此处的手抖、震颤舌理解为“身膶动”的真武汤证适应证吗？传统中医多用“肝风妄动”之类的说法阐释舌颤、手抖的病理，不知从经方医学角度又该如何阐释呢？是否是一种属于茯苓证所主的神经官能症呢？还请师兄师姐赐教
答：王师兄，你这个几个问题啊提的都非常好，然后思考也非常深入，然后呢，我就这几个问题呢，简单做一下回复，然后这个首先呢，师兄说的这个人，他不能吃凉大便稀，然后那个有里虚寒的症状，但是他有口渴，这种情况下呢，它可以有几种情况，然后一种情况就是说他里虚寒，这个里边儿不能温化水液，水液不能上乘，所以说他老觉得口渴，这种也有可能。但是呢，多数里虚寒的人呢，他一般他里虚寒，它不化水饮，其实它消耗的少，那么他一般不太口渴，当然呢，他因为严重的津液不化，那么人体缺水，它也会口渴，这个也是有可能。
然后究竟是哪种情况呢？需要再证证相佐再找其他证据啊，就是刚才师兄还说这个人他舌苔，舌是芒刺舌是半热还是里热啊？这个呢它又是一个证据，他有口渴，有芒刺舌是吧，但是呢，他又有刚才的里虚寒的一些症状，那么有没有可能这个人他既有里虚寒又有里热呢，这个是可以的，有没有可能是半热呢，也是有可能的，这就需要找证据。就是李老师经常说的证证相佐，就是说理解里虚寒和里热同时存在，需要有一个突破就是说，你要认识到大黄，然后干姜能同用，芒硝干姜能同用，石膏吴茱萸能同用，石膏干姜能同用，这些个大寒大热药都能同用。
只有在症状上剖析的清楚了，然后理清了，那么你才用药上你才可能把这些个药性这个相反的大寒大热药同用而不至于用错，之所以这个经方他这个能治疗这个疾病，然后，而且能治疗很多疑难病，然后呢，很多就是因为它寒热共用，但是呢。你如果说没有把这个细微的相似的症状择开，那么用药的时候没有特别清晰的去应用，这些个寒热并用的药物，那么可能也会出问题，这个呢，就需要方证药证做支撑。
所以说师兄说的这些问题，不是说不可能存在，有可能存在，这个人他可能就是一个吴茱萸汤加上白虎汤证，都有可能存在，你像这个我们也会经常用到这个，用吴茱萸汤的时候合上这个白虎汤或加石膏，这也是临床中会经常遇到的一些方证啊，或者说是白虎汤加上吴茱萸，都有可能。
然后这个芒刺舌如果是半热呢，那你就这个去找一下半热的证据，刚才说的这孔窍热了柴胡证，芩连栀柏证多不多，有没有，如果有的话多的话那么说这个芒刺舌，他这个芒刺舌也有可能是一个半热证，这个时候你就除外了，其他的比如说里热的口渴啊，口干啊等等，这些个不明显之外呢，可能它有可能是一个半热证，所以说还是要求整体辩证，然后师兄下面的这个问题，也可以简单的回复一下。
就是说这个手抖震颤，这个呢，师兄说的这其中一种情况，茯苓证的神经官能症也好，或者说用中医经方讲他就是一个水证，甚至阴性的水证，出现了一个震颤，瞤动，都有可能，然后那个，还有其实就是这个热证，里热半热都可以，你比如说，大承气汤导致的这个谵语啊，痉挛啊是吧！甚至痉证，是吧，角弓反张，都有可能，然后半热的这个柴胡证啊，芩连栀柏证，严重了他也可能会出现，就像借用时方讲的，肝风内动啊，热极生风啊是吧，就是只要热重了，它也会出现一些痉挛的问题。
那么热重的这种痉挛呢，他可能就是热熏蒸的，熏蒸它可能会出现很多其他的症状，熏蒸本身他可能出现一些津液的不足，津液不足，那可能会出现一些拘急的拘挛震颤，都有可能；水证，也有可能，水证的这种瞤动啊挛急啊，振振欲擗地啊，经方这个原文里面说的相对多一些，包括阴性的水证。
如果师兄说的这些所有症状只是一个人的话，他既有里虚寒，然后又有里热，然后呢，又有一些水证，或者说是长期疲乏无力，甚至有一些阴证——里虚寒有可能会导致一些阴证——阴证，有水证，然后出现这种，震颤疲乏无力的，它也可能出现一些机能的沉衰了，机能沉衰他也可能会出现这个震颤，就是中医时方讲，什么气虚阳虚啊。这也是有可能，经方讲就是机能不足嘛，机能不足的时候，他如果水证明显，那也可能会出现阴性水证的这种震颤，如果说没水证或水证不明显，纯阴证他也可能会出现，机能不足了嘛，那么它的收敛呢，人体的这个收敛的机能也会下降。
这个地方呢，还要考虑到有没有龙骨牡蛎证的可能，尤其是这个龙骨牡蛎，它可以治疗这种因为人体的收敛功能下降出现的症状，比如说这个失眠啦是吧，那就是说人的精神收不住了，那么他就老是兴奋睡不着，然后那个失精，人体这个固涩精液的功能下降了，这个崩漏了，是吧，女性对于这个经血这个固涩她失常了，甚至脱发了是吧，龙骨牡蛎也可以，就是它对人体皮肤，对于这个毛发，它的固涩能力下降，包括这个痉挛，它也是一种收敛，固涩能力下降，人体不能支配了，不能固涩自己的肌肉活动了，它就痉挛了，也可以考虑这个有没有龙骨牡蛎的这个证，这个方证药证。
如果单纯从阴证水证考虑也是有可能的，他这种里虚寒挺明显的，再加上是长期疲乏无力，然后出现那种震颤，有可能阴性水证，这个人呢，也是相对复杂一点，主要病机可能还是，就是这个里虚寒，然后有一点里热呀，然后半热的证据还要再去推敲，包括柴胡证芩连栀柏证，然后他水证的证据也要去推敲，就是说舌胖大，下肢水肿啊，眼睑肿啊，是吧，然后有没有这个振水音啊，肠鸣啊，这个都要去找，然后就是还是用李老师那12个字病理辨证体系，整体辨证，证证相佐，最后四诊合参，辩证抽丝剥茧，用药丝丝入扣，这样最终疗效就好一些。
就是刚才师兄这里面说的上热下寒，这个不光上热下寒，他同一部位他都可以表示寒热错杂，所以说，要突破这个寒热属性不同药物的并用，这么一个思想的一个观念，然后呢，关键是在药证跟方证的熟练运用，然后和对于类似症状的鉴别类似方证的鉴别上，只有这样才能够理清楚这些个寒热属性不同药物如何应用在一个方剂和一个人体之上。这个四诊呢，就是可能描述了一部分，也不能全面的去分析，然后呢，提供一种思路吧，然后这个可能也不全面的，或者说不对的地方，请各位师兄指正，然后也可以参与分析讨论，谢谢各位师兄。