瘀血与临床

临床观察到，痰浊兼血瘀是许多大病重病的基本病机。痰浊与血瘀从哪里来的呢？从虚处来。张伯礼院士认为，“痰瘀不自生，生必有故殒”。正气存内，则邪不可干。而邪之所凑，其气必虚，因为正虚，所以痰浊和瘀血自内而生。

一、正虚是许多大病重病的根本病机

中医治病重在治本，就气邪而论，以正为本，以邪为标。病状多变，多因于邪实，而邪实源于正虚。可以说，正气虚弱是许多大病重病贯穿其发生发展过程中的关键病机。

任何大病重病皆非瞬间而至，在病之前期，往往首先出现了正虚。正虚开始时，虽然存在，但因没有明显症状，往往不为人所察觉。但不管如何，正虚为大病重病之肇始成因。在正虚的基础上，或感冒外邪，或七情内郁，或饮食不节，导致五脏失衡，痰浊内生，瘀血停滞，正不胜邪，而疾病发作。

由此说，痰瘀等标实之邪皆由正虚而成，清代明医石寿棠在《医原》中指出:“外感者，实也，虽虚必先实；内伤者，虚也，虽实必先虚。”邪实日久，病情渐重。若再遇庸医，肆意攻伐，又会耗损正气。因虚可致实，因实亦可致虚，正愈虚而邪愈实，互为因果，恶性循环，导致病情进一步加重。

二、胸痹的正虚邪实病机

以胸痹（冠心病）为例。胸痹的发作，既有邪实，亦有正虚，疾病早期多见邪实之象，越是到后期，正虚越明显。胸痹的正虚，以心虚和肾虚为主。冠心病多发于中老年人，肾虚为先。肾有肾阴，有肾阳。

一方面，肾阴不足，不能滋养其他脏器之阴液，致使心阴亏虚；阴虚火旺，灼伤津液，则生痰浊，痰浊与热邪搏结，上犯于心，导致心脉痹阻，即成胸痹。

另一方面，肾阳不足，不能鼓舞其他脏器之阳气，导致心气不足或心阳不振，营血虚少，脉道不充，血行不畅，心脉痹阻。

胸痹有邪实，邪实从何处来？

一则，劳逸失度，邪从内生。一方面过度劳累，耗气伤阴，致使脉络失养；另一方面，过于安逸，气血运行迟缓，导致脉络阻滞。心络不畅，瘀阻而为患。

二则，饮食失调，或暴饮暴食，或嗜食生冷、油腻、粘滑之物，损伤脾胃，致脾阳虚衰，运化失司，津液停聚，易发痰瘀。

三则，七情内伤，怨恨恼怒烦五毒内滞，煎灼五脏，导致脏腑功能失调，气血津液运化失司，亦会变生痰瘀。

由此说，胸痹以正虚为先，而后生痰致瘀，最终导致病情复杂，缠绵难愈。

三、大病重病的治疗原则与思路

综上所述，正虚为本，邪实为标，那么，治疗大病重病就要根据辨证，以补虚为主，兼顾祛邪。

具体来说，脾为生痰之源，肺为贮痰之器，治痰当治脾肺。再者，肝主疏泄，脾主运化，能调畅气机，祛除血瘀和痰浊，作用甚大。另外，大病重病患者往往以阳衰气虚为其主要病机，故温阳益气绝不可少，而阳虚主要在肾，气虚主要在脾。由此而论，五脏各有虚衰，当根据具体病人病情而论。

大病重病往往病程长久，病久则有气阴两虚的可能。一则，痰瘀的形成一定伴有损气灼津的过程，同时痰瘀互结既成，一定会损耗气阴；二则，化痰消瘀的治疗过程亦容易伤损气阴。

可以说，不少大病重病到了晚期，往往虚损之极，阴阳俱损，五脏皆虚，然而“至虚有盛候”，正愈虚，邪愈炽，预示着真元将竭。

大病重病往往单一病机少见，复杂病机多见，治疗非常困难。我主张以五脏阴阳气血的虚衰为正虚之本，以痰瘀互结作为邪实之标。以此作为病机的框架，对每一种大病重病进行重新解析。这样做优势很大，一方面，有助于从病机层面理解病证关系，并把握其演变规律，增强对疾病发生发展趋势的预见性；另一方面，还有助于抓住复杂病证的基本病机和诊治的基本矛盾，掌握治疗的原则性、方向性和主动性。

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