病例分享第9期答案I右上肺多发实变影
病史回顾
男34岁。“肛周脓肿伴间断发热咳嗽3月，肝功能异常10余天”入院。3月前出现发热，短时间发现肛周脓肿伴分泌物，外院行肛周脓肿手术，术后无发热，术后患者反复出现肛周流脓。2月前受凉后再次发热，Tmax40℃，伴有少量咳嗽咳痰，白粘痰，胸部CT右上肺肿块，抗感染1周体温正常，咳嗽等症状完全缓解，肛周流脓好转。
抗感染后复查胸部CT病变无变化
PPD强阳性，T-SPOT阳性，诊断性抗结核治疗1月复查胸部CT无变化。
影像分析：
初步分析:
年轻男性，肛周脓肿伴发热起病，肛周脓肿手术后发热缓解提示感染控制，但术后肛周流脓迁延不愈，临床上需注意鉴别结核性肛周脓肿（这在临床中非常常见）。再次发热行胸部CT发现右上肺病变，常规抗感染发热缓解，肛周流脓好转，但抗感染胸部CT无吸收，结合肛周脓肿及病变部位怀疑肺结核符合临床常规诊疗思路。PPD强阳性，T-SPOT阳性提示结核感染，结合肛周脓肿迁延不愈，右上肺肿块，抗感染无吸收，临床诊断肺结核符合诊疗常规。
诊断性抗结核治疗出现药物性肝损害来我院护肝，对非确诊病例及治疗无效病例，临床中一定要在治疗过程中审视诊断。
再分析病情
患者3月余反复治疗后复查胸部CT肺部病变无变化提示慢性病程，排除急性感染；
虽然肛周脓肿迁延不愈临床常需考虑结核性肛周脓肿，且右上肺病变结核常见，PPD强阳性及T-SPOT阳性提示结核感染，但在中国结核感染率高，PPD及T-SPOT仅能诊断结核感染，诊断性抗结核治疗1月病变仍无变化需高度审视肺部病变诊断。再次分析患者CT，多发病变支持结核，但右上肺主体病变较大，且沿支气管束生长而病变周围无树芽征等播散灶不符合肺结核影像学特征
CT显示支气管充气征，右上肺后段及前段两主要病变似乎均有沿支气管走行特征，无卫星灶，似乎构成沿支气管血管束分布多发实变伴支气管充气征（此例表现不典型），轻度强化的影像学特征，并具有慢性病程的特征。沿支气管血管束分布的多发实变常见的有肺淋巴瘤（最常见的结外边缘区粘膜相关淋巴组织MALT淋巴瘤）、机化性肺炎、肺隐球菌病、血管炎等疾病。
重新审视诊断此例需考虑MALT，告知患者诊断性抗结核治疗无效，需进一步明确诊断，经皮肺穿刺活检
最终诊断：肺MALT淋巴瘤
肺原发性淋巴瘤最常见的为MALT淋巴瘤。肺淋巴瘤影像学常形式多样，缺乏明显影像学特点。肺MALT淋巴瘤具有一定影像学特征，该病进展缓慢，呈惰性生长，慢性病程，低度恶性，典型提示影像为沿支气管血管束分布的多发实变/肿块/结节伴支气管充气征、或伴支气管扩张、增强后出现血管造影征。
影像病理基础：
MALT肿瘤细胞沿支气管血管束和小叶间隔蔓延，浸润肺泡壁、充填肺泡腔，形成CT上的实变、肿块/结节；肿瘤为随机浸润，表现多个肺叶、多灶的特征；低侵袭性使病灶内肺支架结构保持完整，未被破坏的气道、血管形成支气管充气征及血管造影征；肿瘤细胞浸润周围组织使间质轻度增厚或气腔不完全充盈形成病灶边缘的磨玻璃影或晕征；肺MALT淋巴瘤较少累及胸内淋巴结，肺门及纵隔淋巴结一般不肿大，较少累及胸膜引起胸腔积液。
小结：
1.肛周脓肿及肛瘘迁延不愈临床需常鉴别结核性肛周脓肿或肛瘘（虽然此例为反面教材，最后排除结核性肛周脓肿）。
2.PPD强阳性及T-SPOT阳性为结核辅助诊断，意义代表结核感染，无法区分活动性结核，可作为诊断性抗结核治疗的依据，但由于我国结核感染率高，诊断性抗结核治疗过程中一定需核实诊断。
3.慢性病程，沿支气管血管束分布的实变/肿块/结节伴支气管充气征需考虑MALT，增强常出现血管造影征（此例MALT影像学不典型）
以上分析有牵强、不对的地方请各位老师指证海涵！此例患者在穿刺前，杜荣辉科主任查房阅片时根据右上叶前段小斑片影沿支气管走行而在术前即综合考虑诊断MALT让我至今记忆犹新！