分侧肾静脉取血术的临床应用
什么是分侧肾静脉取血术？
分侧肾静脉取血术是一项将导管分别插入两侧肾静脉内取血化验，通过比较两侧肾脏激素分泌情况或比较外周血与两侧肾静脉的肾脏激素比值来诊断及评估疾病的微创技术。这项技术对临床肾性高血压、继发性高血压或其他原因不明的高血压的诊断及评估治疗方面都有着非常重要作用。下面我们将通过3个典型病例来探讨其临床价值。
病例一
患者青少年女性，12岁，自诉3个月前出现胸闷、胸痛，位于心前区，呈针刺样疼痛，每次持续数分钟，可自行缓解，无放射痛，一直未予以重视。3天前就诊于我院门诊，发现血压升高，当时血压150/106mmHg。患者既往身体一般,无其他疾病史以及家族遗传病史,体检时无特殊体征。生化检查：肾素活性(立位)>17.48μg/(L·h),血管紧张素Ⅱ(立位)211.00ng/L;醛固酮测定(立位):醛固酮69.70ng/dL(1ng/dL=27.7pmol/L)。电解质:钾3.22mmol/L,钠132.00mmol/L,氯95.70mmol/L,尿蛋白定量:尿蛋白浓度107.76mg/L,特殊检查:肾及肾上腺磁共振平扫+增强扫描:右肾小囊肿,双肾薄层CT增强扫描见图1。双侧肾上腺未见明显异常，为进一步明确CT和磁共振上显示右肾上级“肾囊肿”性质，我们为患者进行了分侧肾静脉取血。取血结果示右侧肾脏肾素活性远远超过检测上限，其水平明显高于左侧肾脏（表1）。
表1 病例1患者分侧肾静脉取血结果
图1 病例1患者薄层CT增强扫描
随后经各科室专家的联合会诊，结合分侧肾静脉取血术的结果，考虑罕见病肾素瘤可能，遂行进一步手术切除治疗，切除的肿瘤见图2，术后病理诊断见图3：肿瘤组织呈束状排列，瘤细胞呈梭形。病理诊断确诊肾素瘤。
图2 病例1患者肾素瘤形态及大小
图3 病例1患者切除肿块病理诊断
病例二
患者青少年男性，14岁，自诉约4天前无明显诱因出现头痛，部位为左侧顶部，疼痛性质为刺痛，白天多发，发作与活动关系不大。伴头晕，无视物旋转。后自测血压收缩压约140mmHg。父亲及爷爷患高血压，否认其他疾病史及遗传病史。其他检查：日间血压159/89mmHg，血钾4.01mmol/L，醛固酮测定(卧位)18.3ng/dL；肾素活性(立位):>17.18μg/(L·h)；血管紧张素Ⅱ(立位):65.36ng/L，双肾上腺平扫形态未见明显异常，未见异常密度影。眼底照相示：双眼视网膜动脉硬化。腹部动脉CT血管造影(CTangiography，CTA)及肾动脉增强CT:腹主动脉与肠系膜上动脉间夹角小并左肾静脉变窄，胡夹桃综合征(nutcrackersyndrome，NCS)可能性大，见图4。
图4 病例2患者腹部动脉CTA及腹部增强CT结果
根据患者病史及CTA结果，NCS诊断明确，但NCS是否与患者高血压有关还不得而知。为进一步明确高血压病因，遂行分侧肾静脉取血术，明确左肾激素分泌状态。结果发现患者两侧肾脏激素分泌水平无明显差异，双肾的激素分泌功能并未受到影响，且患者无明显血尿的相关症状，因此暂无需外科手术治疗，给予内科药物降压治疗后出院。
病例三
患者老年女性，68岁，自诉高血压病史20年，血压控制不佳1年。20年前发现血压升高，最高190/110mmHg，平素血压控制可，近1年服用氨氯地平、卡维地洛及贝那普利等药物，血压仍能控制不佳。患者既往身体一般，有脑梗死病史8年，无烟酒嗜好，未发现服用过影响血压的特殊药物或食物；已婚，育2男1女，均体健，有家族及遗传病史，父亲及弟弟患高血压。本次因血压突然升高入院，入院时血压152/95mmHg，未发现其他阳性体征。辅助检查发现醛固酮测定(卧位)57ng/dL，肾素活性(卧位)11μg/(L·h)；醛固酮测定(立位)76ng/dL，肾素活性（立位）>17μg/(L·h)，心电图：窦性心律，完全性右束支阻滞，心脏超声：室间隔增厚(18mm)，肾动脉超声：右肾实质灌注差，右肾动脉肾门处血流显示不清楚，肾动态显像：右肾血流灌注严重下降，肾功能严重受损，GFR5.25mL/min，肾脏磁共振：右肾萎缩，右肾动脉纤细及分支稀少，见图5。
图5 病例3患者肾脏磁共振结果
该例患者右肾明显萎缩，为进一步明确右肾激素分泌状态，遂行分侧肾静脉取血术，术后检验结果提示右肾肾素水平明显高于左侧，证明右肾产生过多的异常肾素，不利于血压的进一步控制，建议患者考虑行右肾切除手术或右肾动脉栓塞治疗。
小结
上述3个病例分别从不同的角度及不同的疾病证明了分侧肾静脉取血术的价值，对肾脏相关疾病的精确诊断及精准治疗具有重要的临床意义。(表2总结了分侧肾静脉取血术的应用范围)。但因相关病例较少，且国内外分侧肾静脉取血术并未完全得到普及。因此，在未来，分侧肾静脉取血术的临床价值、临床应用还待进一步的研究及探讨。