质子治疗在肉瘤治疗中的应用（一）：横纹肌肉瘤与成骨肉瘤
肉瘤是一类源于软组织（84%）或骨组织（14%）的恶性肿瘤，可以发生于全身的任何部位。因病理类型、病因、肿瘤解剖位置、临床表现和患者的年龄不同，临床预后也有所差异。为了避免治疗不良反应事件的发生，临近危及器官的肉瘤的治疗对于医生来说一直是个挑战。
肉瘤的主要治疗方法包括手术、化疗和放疗。通常手术是首选治疗，但侵袭到特定解剖部位，如脑部、神经系统、脊柱或胃肠道器官的肉瘤面临的治疗方法非常有限。尽管手术技术在不断提高，但完全切除肿瘤且不对患者造成不必要的损伤依然很难实现。因此，放疗通常会作为手术的补充或替代治疗而得到广泛应用。
由于质子的物理特性，质子治疗越来越受到关注。剂量学研究证实，与标准放疗和适形调强光子放射治疗相比，质子治疗能更好的保护肿瘤周围健康组织，能提高患者的局部控制率和总生存率，同时减少发生放射相关副作用和二次原发肿瘤的风险。
来自德国埃森（Essen）质子治疗中心和埃森大学医院的科研人员对部分类型的肉瘤质子治疗临床应用情况进行了总结，质子中国将分期与大家分享这篇综述的主要内容，了解一下质子治疗肉瘤的优势。
横纹肌肉瘤是最常见的儿童软组织肉瘤，占所有儿童肿瘤的3.1%，发病率为4.8/百万人口，1-4岁儿童高发。尽管5年总生存率从1975-1979年的49%提高到2003-2009年的64%，10年和15年生存率可以达到71%和70%，但局部治疗失败也是最常见的问题。放疗是横纹肌肉瘤的常用治疗方法之一，近几年笔形束扫描质子治疗（PBS）的应用也逐渐增多。
近期Leiser等人发表的一项临床研究对83名接受PBS治疗的横纹肌肉瘤患儿的疗效进行了分析。55%的患儿肿瘤位于脑膜旁，20%的患儿肿瘤位于眼部。患儿中位年龄4.5岁（0.8-15.5岁）；治疗中位剂量54Gy（41.4-64.8Gy）；中位随访时间55.5个月（0.9-126.3个月）。其中16位患儿出现了局部复发或进展，5年局部控制率78.5%，5年总生存率80.6%。眼部和非眼部横纹肌肉瘤5年3级毒性反应发生率分别为18.4%和3.6%。
鲁棒性PBS适形调强质子治疗剂量计划
另外一项研究结果表明脑膜旁横纹肌肉瘤PBS质子治疗在治疗安全性和有效性方面都有所提高。该研究中纳入的39位患儿中位年龄5.9岁，中位剂量54Gy。5年疾病无进展生存率和总生存率分别为72%和73%。3位患儿出现了放射相关性3级毒性反应。
这些研究表明，质子治疗可以解决横纹肌肉瘤放射治疗时遇到的难题，并且扩大了治疗窗（therapeutic window），尤其是对于年轻患者来说。质子治疗广泛用于脑膜旁、脊柱旁和盆腔横纹肌肉瘤的治疗，其疗效和安全性都非常有前景。未来还需要样本量更大、随访时间更长的临床研究提供更多强有力的临床证据。
成骨肉瘤是一种罕见的恶性骨肿瘤，占骨肉瘤的1/3，是最常见的骨肉瘤类型。成骨肉瘤是一种侵袭性肿瘤，通常会侵袭周围组织，发病率为每百万人3.1，儿童和青少年以及年龄≥60岁的老人高发。过去10几年间，手术与化疗联合使用已经大幅度提高了成骨肉瘤患者的生存率。通常手术无法完全切除肿瘤时会考虑放疗，特别是位于躯干部位的成骨肉瘤。成骨肉瘤是放射线抵抗肿瘤，放射线剂量最高可以达到68Gy。与传统放疗相比，质子治疗成骨肉瘤可能有一定的优势，但由于目前相关研究比较少，因此还没有引起足够的重视。
Delaney等人对41位术后接受放疗的成骨肉瘤患者的疗效进行了回顾性分析。患者年龄8-70岁，56.1%的患者术后接受质子治疗。利用质子的物理学优势，只有颅面脊柱成骨肉瘤患者接受了质子治疗。治疗中位剂量66Gy，10位患者治疗后出现了放疗相关副作用，需要住院或手术治疗。但患者的5年总生存率为68%±8.3%，表明传统放疗和质子治疗疗效显著。另外一项回顾性研究纳入了55名2-76岁的患者。使用混合束流技术（mixed-beam technique）、单用质子治疗（20%）或单用光子放疗（34%）治疗头部和盆腔成骨肉瘤。大多数患者（50.1%）的放射线剂量≥70Gy，另外40%患者的治疗剂量为60-70Gy。3位患者治疗中采用了大分割技术。患者2年局部控制率为82%，5年局部控制率为72%。
可见，对于无法手术的成骨肉瘤患者来说，使用质子能够给予患者高剂量、高安全性的有效治疗。未来需要更多的临床证据来证实这一观点。（质子中国 编译报道）
（未完待续）
参考文献：S. Frisch *, B. Timmermann,The Evolving Role of Proton Beam Therapy for Sarcomas.