第一节龋病

一、龋病

牙体硬组织在以细菌为主的多种因素作用下，使无机物脱矿，有机物分解，造成色、形、质三方面慢性进行性破坏的变化。

“ 龋病四因论”（龋病四联因素）：细菌、宿主（牙齿）、食物、时间。

菌斑的形成和发育：牙菌斑的形成分为 3 个阶段：获得性膜形成和初期聚集；细菌迅速生长繁殖；菌斑成熟。

细菌对牙面吸附：球菌 + 丝状菌、杆状菌等，最早定植到获得性膜上的细菌是球菌。菌斑的成熟：约 5-6 天

变形链球菌：目前公认的主要致龋菌（人类 c、e、f 亚型）。

（1）细菌因素

①变形链球菌的生物学特性：产酸能力强且迅速；耐酸性较强，仅次于乳杆菌；利用蔗糖合成细胞外多糖（葡聚糖和果聚糖）；对牙面具有很强的亲和力。

②放线菌属：放线菌在根部龋发生中起重要作用。

③乳杆菌属：能导致窝沟龋，主要涉及牙本质龋。乳杆菌数量增加不是导致龋病开始的原因,而是龋病进展的结果。

④血链球菌：最早定植在牙面上的细菌之一。

⑤轻链球菌：最常分离到的细菌之一。

2.食物因素

致龋能力依次递减顺序为：

蔗糖>葡萄糖>麦芽糖>乳糖>果糖>山梨醇>木糖醇

3.宿主因素

4.时间因素

龋病与易患龋牙齿的关系

恒牙：下颌第一磨牙，下颌第二磨牙，上颌第一磨牙，上颌第二磨牙，前磨牙，第三磨牙，上前牙，下前牙

乳牙：下颌第二乳磨牙，上颌第二乳磨牙，第一乳磨牙，乳上前牙，乳下前牙

(二) 龋病的临床分类

1.根据病变侵入牙齿的深度分类临床上以去除龋腐后洞底所在的组织位置分为浅、中、深龋。

龋病的分度及特点：

	早期釉质龋	浅龋	中龋	深龋
病变部位	釉质光滑面	釉质或牙骨质	牙本质浅层	牙本质中、深层
色改变	白垩色	白垩或黄褐色	黄褐或黑褐色	同中龋
形改变	无实质缺损	浅洞	中洞，潜行性破坏	深洞，有食物残渣

质改变	略软	变松	变软	变软
激发痛	无	无	刺激入洞引起一过性敏感	刺激入洞引起敏感或疼痛

2.按龋病的好发部位分类

窝沟龋特点：口小底大，呈墨浸状。损害首先在窝沟侧壁产生，最后扩散到基底；龋损沿着釉柱方向加深；沿釉牙本质界扩散。

平滑面龋特点：口大底小。

根面龋：主要发生于牙龈退缩、根面外露的老年人牙列中，龋损部位多围绕牙颈部。3.按龋病的发展速度分类

急性龋（湿性龋）：特点：多见于儿童和青少年；病变进展较快，色浅，质软，湿润，易去除；坏死区多，修复性牙本质少。

慢性龋（干性龋）：特点：多见于成人；进展缓慢，色深，质硬，干燥，难去除；坏死区少，修复性牙本质区多。

静止龋：特点：局部致龋因素消失，外形呈浅碟状，外口大而浅。

猖獗龋（猛性龋/放射性龋）：指病程进展很快，多数牙在短期内（6-12 个月）同时发生严重龋坏的一种特殊的急性龋损害。好发于全身系统性疾病累及了口腔局部环境者。

5.根据以往有无治疗分类

（1）原发性龋：初发未经治疗的龋坏。

（2）继发性龋：做过牙体治疗或牙体修复，充填体或修复体边缘。

（3）再发龋: 曾对患牙的原发龋病灶进行了完善修复,在该牙的其他部位又新发生了龋。

三、龋病的诊断及鉴别诊断

(一)临床诊断方法

1.问诊 2.视诊 3.探诊 4.叩诊 5.牙髓诊断试验：6.X 线：

(三) 龋齿的鉴别诊断

深龋与可复性牙髓炎、不可复性牙髓炎、牙本质过敏的鉴别

	刺激痛	自发痛	温度测试
深龋	冷热刺激进入龋洞后引起疼痛	无	同对照牙
可复性牙髓炎	冷热刺激痛，疼痛很快消失	无	一过性敏感
不可复性牙髓炎	冷热刺激痛，疼痛持续时间较久	有	疼痛或迟缓痛

牙本质过敏

机械刺激酸痛

无

同对照牙

四、治疗

药物治疗

氟化物制剂：75%氟化钠甘油糊剂、8％氟化亚锡溶液、酸性磷酸氟化钠(APF 溶液)、含氟凝胶等。硝酸银制剂：10%硝酸银、氨硝酸银。

2.再矿化治疗

再矿化液的组成：由含不同比例的钙、磷和氟的药液。再矿化液的 pH 一般调至 7。酸性环境可减弱矿化液的再矿化作用。

总结：药物治疗去除了浅龋、菌斑，效果较好，但是需要患者配合；再矿化治疗直接含漱或涂擦，软化牙本质及菌斑并未去除，效果相对较差，但是患儿可接受或做龋病预防。

（三）银汞合金充填术 G.V.Black 分类法:

Ⅰ类洞：所有牙齿发育点隙、裂、沟的龋损所备成的窝洞。

Ⅱ类洞：后牙邻面的龋损所备成的窝洞。

Ⅲ类洞：前牙邻面未累及切角的龋损所备成的窝洞。

Ⅳ类洞：前牙邻面累及切角的龋损所备成的窝洞。

Ⅴ类洞：所有牙的颊（唇）舌面颈 1/3 处的龋损所备成的窝洞。

总结：临床简写切缘（I）、唇面（La）、舌面（L）、颊面（B）、牙合面（O）、近面（M）、远中面（D）。

抗力形：是使充填体和余留牙结构获得足够抗力，在承受正常咬合力时不折裂的形状。

抗力形总结：1）洞深；釉质牙本质界下 0.2～0.5mm

2）盒状洞形；最基本的抗力形，底平、壁直、点线角清晰而圆钝，

3）阶梯结构；轴髓线角圆钝龈壁有一定深度，不少于 1mm。

4）窝洞外形；呈圆缓曲线，避开尖、嵴。

5）去除无机釉和避免形成无机釉

6）薄壁弱尖降低高度

（2）固位形：防止充填体在侧向或垂直方向力量作用下移位、脱落的形状。

①侧壁固位：②倒凹固位：③鸠尾固位

鸠尾峡的宽度一般在后牙为所在颊舌尖间距的 1/4～1/3，前牙为邻面洞舌方宽度 1/3～1/2；鸠尾峡的位置应在轴髓线角的内侧，牙合面洞底的牙合方。

④梯形固位

银汞合金窝洞制备特点：窝洞应制备为典型的盒状洞，有一定的深度和宽度，使其有足够强度和固位；设计良好的固位形；洞面角应成直角，不在釉质侧壁作短斜面。少量多次复合树脂窝洞制备：点线角圆钝，洞形预备保守，对牙髓有一定的刺激性，不需彻底去净无基釉，固位形要求低；洞缘应制成短斜面，尽量避免将洞缘置于咬合接触处；

釉质粘接：30%-50%磷酸酸蚀刻釉质 20~40 秒为宜；牙本质粘接：酸蚀剂多为 10%～37%的磷酸凝胶

黏接性：聚羧酸锌>玻璃离子>磷酸锌 >氧化锌丁香油>氢氧化钙机械强度：玻璃离子>磷酸锌>聚羧酸锌 >氧化锌丁香油>氢氧化钙

溶解度：氢氧化钙>氧化锌丁香油>聚羧酸锌>磷酸锌>玻璃离子

牙髓刺激性：磷酸锌>玻璃离子>聚羧酸锌 >氧化锌丁香油>氢氧化钙

龋病类型	软龋能否去净	牙髓状况	最佳治疗方案
急性龋、慢性龋	能	正常	垫底充填
急性龋、慢性龋	能	充血	安抚——垫底充填
急性龋	不能	正常	间接盖髓——垫底充填
	不能	充血	安抚——间接盖髓——垫底充填
慢性龋	不能	正常	间接盖髓——去净软龋、间接盖髓——垫底充填
	不能	充血	安抚——间接盖髓——去净软龋、间接盖髓——垫底充填

充填后疼痛牙髓性疼痛

激发痛：自发痛：牙周性疼痛

（1）咬合痛的原因：早接触（创伤性牙合）。处理：检查咬合，磨除高点。

（2）持续性、自发性钝痛：特点：可定位、与温度无关、咀嚼痛。

【考前必背】《牙体牙髓病学》历年高频考点集锦（1）

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