拯救脓毒症运动Bundle:2018更新
来源：重症医学
“脓毒症 bundle”一直都是“拯救脓毒症运动（SSC）”的核心策略，SSC于2004年发布了第一版循证医学指南，并于此后不断修正逐步完善。由于“脓毒症 bundle”自2005年起得到无数研究的认可。被认为是改善脓毒症预后的基石，因此SSC即使在不更新脓毒症指南的时候，也会根据最新的临床研究证据不断对其进行修正。因此，伴随着SSC 2016指南的发布，“脓毒症1h boundle”再次修订并在本文中详述 (图. 1).
众多研究证实，执行bundles的依从性与脓毒症及脓毒性休克患者的生存率改善是密切相关的，因此SSC指南得到了美国国家质量论坛（National Quality Forum, NQF）和纽约州（New York State, NYS）卫生部及医疗保险、医疗补助计划服务中心（Centers for Medicare and Medicaid Services, CMS）的认可，并强制执行。值得一提的是，执行bundles的依从性与改善脓毒症预后的关系也在一项NYS发起的研究中得到证实。
治疗脓毒症的关键在于医师要认识到脓毒症是一个急危重症。与多发伤、急性心肌梗死和卒中一样，早期识别与正确及时的处理可以改善预后。指南认为脓毒症患者需要紧急评估和治疗，包括在寻找控制感染源的同时实施初始液体复苏、获得进一步实验室检查证据，监测并获取更为精准的血流动力学参数。指南的另一精髓在于脓毒症患者病情复杂，因此需要早期精细的评估，并反复评价患者对治疗策略的反应。因此，2018“脓毒症boundle”主要阐述了发现脓毒症后1h内的相关措施（表1），并在下文逐一作出详细阐述。与之前多个版本的SSC“脓毒症boundle”一致，文中“计时起点”或“发病时间（time of presentation）”是指在急诊科接受检伤分诊的时间，或者，如果患者是由其它医疗机构转诊，则通过查看医疗文书来确定，医疗文书中记录符合脓毒症（以前的严重脓毒症）或脓毒性休克的诊断标准最早的时间。由于2018“脓毒症 bundle”是在SSC 2016版指南基础上制订的，因此该指南内容也需要包括本文提到的最新的证据并作出相应的修改。
第1小时Bundle
SSC Bundles 的修订，最重要的变化就是把原来的3小时和6小时Bundles整合成一个“1小时Bundle”，并明确主张要立即开始复苏和治疗。我们认为，这反映了这些重症脓毒症患者和脓毒性休克患者的临床现实 - 即临床医生立即开始治疗，特别是低血压患者，而不是等待或把这些复苏措施的执行延长为一段较长的时间。要完成复苏治疗可能需要大于1个小时的时间，但是复苏和治疗的启动（例如：获取测定血乳酸和血培养的血标本、补液和抗生素的使用、以及在出现威胁生命的低血压时使用升压药物治疗等）均需要立即开始。同样重要的是，要注意到尚没有评估这些bundles对一些重要亚组患者的影响的研究发表，包括烧伤和免疫功能受损的患者。这种知识空白需要在今后特别针对这些亚组进行研究而得到解决。修订后的bundle中的组成要素来自于SSC指南，每一项组成要素的证据水平见表1。我们相信新bundle是对临床及护理实践的精确反映。
测定血乳酸水平
血清乳酸水平虽然不是直接反映组织灌注的指标，但可以作为替代指标。乳酸升高可能代表了组织缺氧，也可能代表过量的β肾上腺素能受体刺激导致的糖酵解加速，或由于可能会导致更糟糕预后的其他病因。有随机对照试验显示，以乳酸水平为导向的复苏策略可以显著降低病死率。
如果患者的初始乳酸水平升高（＞2mmol/L），应在2-4小时内再次测量，将乳酸降至正常水平作为指导复苏的目标，将升高的乳酸水平作为组织灌注不足的标志。
使用抗生素前抽取血培养
若抗生素使用得当，培养标本中的细菌会在第一剂抗生素应用后数分钟内即可被杀灭，因此必须在应用抗生素之前获得血培养标本，以便更好地识别病原菌、改善预后。至少要获取两套（需氧与厌氧）血培养标本。不应为了获取血培养标本而延迟抗生素的给药治疗。
给予广谱抗生素治疗
对出现脓毒症或脓毒性休克的患者应立即开始经验性广谱抗生素治疗，即静脉注射一种或一种以上抗菌药物，以期覆盖所有可能病原菌。一旦获得病原菌培养及药敏试验结果或者确认患者并未发生感染，经验性抗感染治疗应当立即被限制或停止。
对疑似感染的早期抗感染治疗与抗生素管理之间的联系仍然是高质量脓毒症治疗的本质问题。若后来证明不存在感染，那么就不应继续进行抗感染治疗。
静脉补液
早期有效的复苏对于改善脓毒症引起的组织低灌注或脓毒性休克至关重要。由于情况紧急，在确认患者存在脓毒症和/或伴有低血压和血乳酸升高后，应立即开始复苏，并要在3小时内完成。指南建议，复苏早期至少静脉输注30ml/kg（体重）的晶体液。尽管30ml/kg的液体容量缺乏数据支持，但最近的研究已经把这当作在复苏早期的常规做法，而且有观察研究的相关证据来支持。在脓毒症的亚组中，胶体与晶体溶液相比，没有任何明显的优势，考虑到白蛋白的费用较高，强烈支持在脓毒症和脓毒性休克患者的最初复苏阶段中使用晶体溶液。一些证据表明，患者在ICU治疗期间给予持续的液体正平衡是有害的，除了最初的复苏，在静脉液体管理中需要仔细评估病人是否存在容量反应性。
升压药的应用
使重要器官尽快恢复足够的灌注压是复苏治疗的关键部分，刻不容缓。
若初始液体复苏后血压仍未恢复，则应在第1小时内使用升压药使平均动脉压（MAP）≥ 65 mm Hg。感染性休克中升压药以及联用强心药/升压药的生理作用在大量文献综述中均有提及。
总结
前几版脓毒症 bundle都是作为提供教育和完善脓毒症相关管理的手段被引进的。文献支持应用脓毒症 bundle来改善脓毒症或脓毒性休克患者的预后。由于我们都致力于减少全球的脓毒症负担，这个根据2016版指南的新版脓毒症“1小时bundle”应作为不断完善的治疗脓毒症和感染性休克患者的新一代工具介绍给急诊科、普通病房和ICU的工作人员。
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