柳少逸：小柴胡汤之少阳百病此为宗（上）
小白郎中:中医医案/医话/学中医学临床的参考文章
上 篇 少阳百病此为宗
小柴胡汤出自《伤寒论》，为汉代张仲景氏所立。
柯琴喻为“少阳枢机之剂，和解表里之总方”，列为和解诸方之首。
尤在泾认为“小柴胡一方和解表里，为少阳正治之法”，在《伤寒论》中，凡十六条：其中少阳证一条；小柴胡汤证九条；少阳汗、吐、下之禁两条；辨少阳邪气进退之机四条。少阳权变法凡四条：计有柴胡桂枝汤证一条；柴胡桂枝干姜汤证一条；柴胡加芒硝汤证一条；大柴胡汤证一条。在《金匮要略》中两条。
后世类似方剂，每师其意，加减化裁，衍化出不少方剂，约百余首，实不愧为少阳第一方。
故王旭高誉以“少阳百病此为宗”。小柴胡汤在临床上运用甚广，今以《柴胡汤类方及其应用》结集，管窥蠡测所见，是否得当，尚待医学明达，教正为幸。
一、枢机与枢机之剂
《素问·阴阳离合论》云：“太阳为开，阳明为阖，少阳为枢……太阴为开，厥阴为阖，少阴为枢。”
太阳主表，敷布阳气卫于外，故为开；阳明主里，受纳阳气以援内脏，故为阖；少阳居于半表半里之间，转枢内外，故为枢。
太阳之开，阳明之阖，全赖少阳之枢。故足太阳膀胱得此枢而水道通调，手太阳小肠得此枢而食物变化，能通能变谓之开。足阳明胃得此枢而阳气含纳，手阳明大肠得此枢而阳气收藏，能纳能收谓之阖。
因太阴施布阴气以灌四周，故为开；厥阴受纳阴气以归于内，故为阖；少阴为心肾，心藏神，肾藏精，精与神阖则交泰，离则两伤，故少阴为性命之枢。
太阴之开，厥阴之阖，全赖少阴之枢。故足太阴脾得此枢而运化精微以升于上，手太阴肺得此枢而水精四布以降于下，能升能降谓之开。足厥阴肝得此枢而阴血赖以藏，手厥阴心包络得此枢而阴血赖以生，能藏能生谓之阖。
故“开者所以司动静之基，阖者所以执禁固之权，枢者所以主动转之微”。
阴阳互根，阴阳之根同于肾。肾中元阳，又称命门之火，且为少阳相火之源，故少阳之根出于肾，《灵枢·本输》有“少阳属肾”之说。元阳闭藏即是少阴，元阳活动即是少阳。一静一动，一体一用，体之枢在少阴，用之枢在少阳。
元阳为全身动力的根源，《难经》称元阳为“五脏六腑之本，十二经脉之根，呼吸之门，三焦之原”。《慎斋遗书》认为“两肾中间一阳藏处，命门是也”，为“人身之枢也”。
人体开合、升降、出入之枢，不动在少阴，动在少阳，故《内经》云“凡十一脏取决于胆也”“胆者，中正之官，决断出焉”。
少阳内联三阴，外出二阳，为入病之门户，出病之道路。少阳在足为胆，脏腑活动均听从胆的决断；在手为三焦，三焦分属胸腹，是水谷出入的道路，其经脉布膻中，散络于心包，总司人的气化活动，三焦主少阳相火，导引命门原气和胃气分布周身。
上焦心肺一气一血，赖宗气之敷布；下焦肝肾，一泄一藏，赖元气之蒸腾；中焦脾胃一升一降，赖中气之转输。故《难经》称三焦为“原气之别焉，主持诸气”“水谷之道路，气之所终始”。
《中藏经》称：“三焦者，人之三元之气也……三焦通则内外左右上下皆通也，其于周身灌体，和内调外，营左养右，导上宣下，莫大于此也。”因胆司决断、三焦主通达，关键是阳动。
故《慎斋遗书》云：“少阴肾，天一所生，为三阴初入之处。少阴者，阴之枢也。由少阴而入，则为厥阴；由厥阴而进，则为太阴。太阴，阴之至也。阴极则阳生，阳之初生而始发，则从胆，胆为转阴至阳之地，为少阳，是阳之枢也。由少阳而阳明，由阳明而太阳，太阳为阳之极，而又转入于阴，则少阴少阳，乃阴阳初入之枢，枢者如门户之枢也。然阴必从阳，故三阴之出入，亦在少阳，阴之不利，由阳之不利，所以少阴以少阳为主也。”
少阳病的主方是小柴胡汤，具和解少阳、拨转枢机之效，临证借其少阳转枢之功以愈其病，故王旭高称“小柴胡汤，少阳枢机之剂也”，并有“少阳百病此为宗”语。
二、少阳病与小柴胡汤
少阳被郁，郁则化火，火性炎上，上寻出窍，故“口苦、咽干、目眩”；
少阳内结，郁有部位，故见“胸胁苦满”或“胁下痞硬”等症。
这都是典型的少阳病，根据《素问·六元正纪大论》“火郁发之”的治疗原理，小柴胡汤有柴胡以散郁，黄芩以清火，故小柴胡汤是少阳病的最理想的方剂。
而柴胡为小柴胡汤“推主为识”之主药，柴胡、黄芩则是构成小柴胡汤及其类方之主阵。对小柴胡汤的研究从以下几个方面来谈。
1.小柴胡汤证的立方原理
《伤寒论》云：“血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下，正邪分争，往来寒热，休作有时，默默不欲饮食，脏腑相连，其痛必下，邪高痛下，故使呕也，小柴胡汤主之。”
故小柴胡汤证的立方原理，是“血弱气尽，邪气因入”，枢机不利，正邪分争于半表半里，而导致此证。
正如《内经》所云：“邪之所凑，其气必虚。”故此理不晓，而组方之理难明，化裁之技不精，正如《本草从新·序》云：“夫医学之要，莫先于明理，其次则在辨证，其次则在用药。理不明，证于何辨；证不辨，药于何用。”
2.小柴胡汤的主症
《伤寒论》云：“伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微热，或咳者，与小柴胡汤主之。”“少阳之为病，口苦、咽干、目眩也。”
根据“邪气因入，与正气相搏，结于胁下”，可知小柴胡汤证的主要病变在胁下，因少阳在足为胆，在手为三焦，胆居胁下，三焦分属胸腹，故病变在胁下，其证分三端。
胸胁证：“胸胁苦满”“胁下痞硬”“邪高痛下”。
特殊热型证：“往来寒热，休作有时”。
胃肠证：“心烦喜呕”“默默不欲饮食”“腹中痛”。
因邪入少阳，枢机不利，正邪分争于半表半里，邪郁则恶寒，正胜则发热，故见“往来寒热”，称之为少阳病之特殊热型证；
少阳经脉布胸胁，邪犯少阳，经气不利，故“胸胁苦满”，称之为少阳病之胸胁证；
少阳枢机不利，中焦脾胃升降之机失司，故见神情默默、心烦喜呕、纳食不馨，称之为少阳病之胃肠证。
口目有开合之机，耳鼻无张闭之能，故口目乃枢之窍，耳鼻不以枢之名，若少阳枢机不利，胆火上蒸，郁于枢之窍，故见“口苦、咽干、目眩”，称之为少阳病。后世谓此为少阳病之提纲。
3.小柴胡汤证的定义
《伤寒论》云：“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉俱。”就是说，在临床上不一定三个主症全部出现，方叫作“小柴胡汤证”，简称“柴胡证”，而是只要出现一两个主要证候，就可叫作“柴胡证”。
或者少阳证伴有兼夹的证候，但只要主症和病机属于少阳病的范围，即可以从少阳辨证，这就是涉猎很广的小柴胡汤及其类方应用的理论根据。
例如《伤寒论》99条：“伤寒四五日，身热恶风，颈项强，胁下满，手足温而渴者，小柴胡汤主之。”此条系太阳病邪入少阳而表证未罢，出现上证。虽说不是典型的少阳病证候，但病性偏重在少阳，因“胁下满”是少阳病主症之一，虽身热恶风是太阳之邪未尽，但权衡轻重缓急，仍可和解少阳，故用小柴胡汤治疗。
再如144条：“妇人中风，七八日，续得寒热，发作有时，经水适断者，此为热入血室，其血必结，故使如疟状，发作有时，小柴胡汤主之。”此条亦只有一个柴胡证。
他如230条：“阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上白苔者，可与小柴胡汤。上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出解也。”此条说明阳明腑实未成，“胁下硬满”“而呕”等少阳病证仍是重点。故仍用小柴胡汤。这是具有两个主症的柴胡证。
又如266条：“本太阳病不解，转入少阳者，胁下硬满，干呕不能食，往来寒热，尚未吐下，脉沉紧者，与小柴胡汤”。此条三个柴胡主症俱备，当用之无疑。
综上所述，小柴胡汤乃为往来寒热、胸胁苦满、心烦喜呕、默默不欲饮食、口苦、咽干、目眩、脉弦之证而设之方。
所以少阳病主方是小柴胡汤，小柴胡汤证又简称“柴胡证”。
三、小柴胡汤及其临床应用
小柴胡汤药仅7味，但药简而力专，配伍则刚柔相济，寓意尤深。足见仲景洞悉药理、谙达药性，其于辨证论治、选药组方，则法度严谨，决非率意而为。且精练朴实，功效直截，尤为我们今天立法组方之规矩准绳。
1.方药组成
“柴胡半斤，黄芩三两，人参三两，半夏半升，甘草炙、生姜各三两，大枣十二枚。上七味，以水一斗二升，煮取六升。去滓，再煎取三升，温服一升，日三服。
若胸中烦而不呕，去半夏、人参，加栝楼实一枚。若渴，去半夏，加人参，合前成四两半，栝楼根四两。若腹中痛者，去黄芩，加芍药三两。若胁下痞硬，去大枣，加牡蛎四两。若心下悸，小便不利者，去黄芩，加茯苓四两。若不渴，外有微热者，去人参，加桂枝三两，温覆微汗愈。若咳者，去人参、大枣、生姜，加五味子半升，干姜二两。”
2.方剂释义
王旭高认为：小柴胡汤独治阳枢，故曰“小”；
“大柴胡汤”阴阳二枢并治，故称“大”。
比较而言，以其禁发汗，禁利小便，禁利大便，而《医学入门》称其为“三禁汤”；《伤寒论方解》因其禁发汗、禁泻下、禁催吐，亦称为“三禁汤”。
其在临床应用上，只要方证相符，则往往效若桴鼓，故此方多为后世医家所推崇。
如清代唐容川，于仲景言外之旨别有会心，其在《血证论》中尝云：“此方乃达表和里，升清降浊之活剂，人身之表，腠理实营卫之枢机；人身之里，三焦实脏腑之总管，惟少阳内主三焦，外主腠理，论少阳之体，则为相火之气，根于胆腑；论少阳之用，则为清阳之气，寄在胃中。
方取参、枣、甘草以培养其胃；而用黄芩、半夏降其浊实；柴胡、生姜升其清阳，是以气机和畅，而腠理三焦，罔不调治。”唐氏所论，提示了小柴胡汤药物组成之妙。
苦味药：柴胡透达少阳之表邪，黄芩清泻少阳之里热。二药合用，一解寒热往来、胸胁苦满、口苦咽干之证，二协辛味药，除心烦喜呕等胃肠之候。
辛味药：半夏、生姜，二药具有和胃降逆之效，而主治心烦喜呕、不欲饮食之证；并协助苦味药解寒热往来证与胸胁证。
此两类药物相配，乃成辛开苦降之伍，奏升清降浊之效，其寓意深远。尤其是方中柴、芩，若无，则很难说是小柴胡的类方，这亦是考证准柴胡剂的先决条件。
甘味药：参、枣、甘草，有生津液、和脾胃之功，其效有三。其一，协和苦辛诸药解除各证；其二，补养元气，扶正固本；其三，调和药性，用甘补之性，以调苦寒克伐之偏，用甘润之体，以制辛燥耗液之弊。
诸药合用，辛、苦、甘三味俱全，则枢机得利，三焦以通，胆气以达，而诸症悉除。
且此方之验，除“辛开苦降”之伍，又妙在参甘两味，《医宗己任编》云：“养汗以开玄府，犹之参苏饮之人参，助肺气以托邪；桂枝汤之甘芍，和营血以发卫；补中益气之参芪，助升提以散表。”
“少阳主三阳之枢，邪入其经，汗、吐、下三法，皆在禁例。然则邪何以祛之，必转其枢机，俾此经之邪，从阴来还之于阴，从阳来还之于阳，以分溃也。然转枢机必赖中气健运，中气健运，其资于人参甘草。”
故笔者认为，此方中之药，不可随意去之，若妄自加减，必失小柴胡汤制方之本意。
3.去滓再煎的意义
至于小柴胡汤去滓再煎，寓意亦深，乃取其清能入胆之义。
喻嘉言尝云：“少阳经用药，有汗、吐、下三禁，故但取小柴胡汤以和之。然一药之中，柴胡欲出表，黄芩欲入里，半夏欲祛痰，纷纷而动，不和甚矣，故去滓复煎，使其药性合而为一。”
又非和于表，亦非和于里，乃和于中也，是以煎至最熟，令药气并停胃中，少顷即随胃气以敷布表里，而表里之邪，不觉潜消默夺。所以方中既用人参甘草，复加生姜大枣，不言其复，全藉胃中天真之气为斡旋。
4.随证加减的意义
由于小柴胡汤证三组药物之组成，法度严谨，丝丝入扣，不可随意加减，但在临床上，“贵临机之通变，毋执一之成模”。决不可以仲景之方，而墨守成规，胶柱鼓瑟。
要权衡病情，随证加减，诚如张锡纯氏所云：“夫事贵师古者，非以古人之规矩准绳限我也……贵举古人之规矩准绳而扩充之，变化之，引申触长之。”况且仲景本身在应用此方时，也是做到随证加减的。
（1）“若胸中烦而不呕，去半夏人参，加栝楼实一枚。”此条别于一般的小柴胡汤证，乃是胸中烦而不呕，说明证属实热，所以用苦寒之栝楼实，以荡涤胸中郁热，清上焦之火，生津并导火下降，解胸中烦热，参温夏燥与证不利，故去之。
（2）“若渴者，去半夏，加人参，合成四两半，栝楼根四两。”津液亏损，而见口渴，半夏性燥能损伤津液，故渴者去之。花粉性寒能生津止渴、清热除烦，故加之。人参能益气生津，故加倍。
（3）“若腹中痛者，去黄芩，加芍药三两。”少阳病腹痛者，为中有寒，去黄芩，乃除苦寒之弊。芍药长于和营解痉，缓急止痛，故加之。
（4）“若胁下痞硬，去大枣，加牡蛎四两。”因甘能令人满，故痞者去大枣之甘；咸能软物，痞硬者，故加牡蛎之咸以软坚除满。
（5）“若心悸、小便不利者，去黄芩，加茯苓四两。”此为蓄水不行之证，故去黄芩之寒；淡味渗泄为阳，故取茯苓甘淡以泄停水。但去芩加苓也不是一成不变的，还是要根据具体证候而定。
如147条：“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。”文中“小便不利”，因有“往来寒热”“胸胁满微结”“口渴”等证，就必须有芩协助柴胡除胸胁证、寒热证，并协花粉止渴，故此处虽有“小便不利”，但不宜去黄芩。
又如107条：“伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。”此条有“烦惊”“小便不利”“一身尽重”之候，其证偏于里实，且程度较一般的心下悸、小便不利为重，因虽有苓而不去芩，而嫌其定悸利水作用不够强，故更加入桂枝、龙骨、牡蛎、铅丹、大黄等。
（6）“若不渴，外有微热者，去人参，加桂枝三两，温覆取微汗愈。”柴胡证兼有不渴、外有热的从症，这是因病至少阳，但太阳证未罢，故去人参之甘温，加桂枝以和营卫而解表。
（7）“若咳者，去人参、大枣、生姜，加五味子三两、干姜二两。”《伤寒论》立方，用参时不用五味，用五味则不用参，揆其意，多因甘能壅气，故去参、枣之甘；加五味之酸以敛肺气；生姜、干姜虽性雷同，而有差异，生姜偏散，干姜偏热，肺寒而咳，宜温阳而化饮，故干姜易生姜。
观仲景的加减法，确实做到随病灵活用方，从中可以悟出很多道理，对于我们灵活应用小柴胡汤及其类方，教泽甚深，且大有裨益，归纳三点，可作为临床加减变化之规矩准绳。
其一，看是否为准少阳证，或有兼证。如，若兼太阳证，则加入解表药等。就加入药物而论，固然要适合从证，但不能碍其主证。
其二，是否药证相符。如柴、芩轻清苦寒，参、枣滞腻甘温，二组药有左右方剂寒热之性，尤其芩、参，一凉一温，关系很大，故证实不用参，证虚不用芩。
其三，利用药性，补偏救弊，如姜、夏辛味药，善于止呕，但又能耗津助呕，而甘味药能防其耗津，苦味药可防其燥热，故可随证调之。又如生姜性热，干姜尤烈，对于调寒热之性也有一定的作用，必要时，可干姜易生姜，再如加入咸性药物，可减轻甘性滞腻之弊。
5.拓展应用
小柴胡汤乃枢机之首剂，应用很广，后世诸贤踵事增华，运用此方，往往独出新意，体验尤深。
如元代危亦林，五世业医，称“小柴胡汤为用最多，而诸家屡称述之”。其在《世医得效方》中，用小柴胡汤“治中暑烦热口干”之证；
在“疟”篇中，以“小柴胡汤治伤寒发疟，热多寒少，或但热不寒，咳嗽烦渴，小便赤，每服加生姜三片，乌梅一个，麦门冬二十粒去心，地骨皮少许煎，不拘时候；
热盛大腑不通，加大黄枳壳各一钱，一服立效”；
治腹痛，以“小柴胡汤加白牡蛎粉研碎，枳壳去穰切片各半钱”；
“治胃中夹热，烦躁，聚结涎沫，水入即吐，或因冒热伏暑，及伤寒伏热不解，每加人参、乌梅，生姜五片，红枣一枚煎”；
“治服热药过多，或身有烦热作喘，数服即安”；
“疗噫气咳逆”，以小柴胡汤加柿蒂三个；
“治嗽久瘥身有烦热，啜冷水而暂止者，加桑白皮、北五味子、枣子、煎，不拘时服；烦热加麦门冬，嗜卧减食，加白术煎”；
“治下痢赤白，心中烦躁，潮热，加赤芍药、地榆、麦门冬、淡竹叶煎，效”；
“治伤寒阳结，能食而大便不下”；
“治伤寒及温病，应发汗而不汗，内蓄为瘀血，及鼻衄，吐血不尽，余血停留，便黑”；
“治血热癫狂，加生姜、生地黄同煎，日三服，须服百余服即安”；以及“小柴胡汤治发热耳暴聋，颊肿胁痛”。
明代周慎斋认为：“左胁痛为肝气有余，宜小柴胡加四物。左属肝属血，痛为肝气有余，有余便是火，火郁则血凝，故以柴胡泻肝气，四物和肝血。”
清代王孟英用治疟疾，以“呕吐胁痛、畏寒不渴、苔色微白者”为辨证要点；治黄疸，以“腹满而呕，脉弦胁痛，少阳未罢”为辨证要点；治产后郁冒，以“脉微弱，呕不能食，大便反坚，但头汗出”为其辨证要点。
清代徐灵胎用“小柴胡汤，治伤寒温热，身热恶风，头痛项强，四肢烦痛，寒热往来，呕吐痰实，及治中暑病疟”。
日本医家中川成章在其《证治摘要》中记载，若“因腹候”所致“呕吐反胃噎膈”“癫狂”“健忘惊悸不寐”“痰饮咳嗽”“头痛”“齿痛”“赤白带下、崩中漏下”等症皆用小柴胡汤。
同时，对“诸黄腹痛而呕者”、“寒疝腹痛”者、“大逆上气、咽喉不利”者、“耳前后肿者”、“咳嗽后耳聋者”、“妇人在草蓐，自发露得风，四肢苦烦热头痛者”、“经闭、胸胁苦满者”、“疳疾有热者”、疔疮“患处化脓后，荏苒寒热往来者”，“或加连”治“诸失血、胸胁苦满者”，也广泛地应用。
日本医家龙野一雄在《汉方入门讲座》中，认为“小柴胡汤有缓解胸胁及心下部充塞的作用”。“胸胁至心下之充塞，在该部有压迫感、压重感、痞塞感、胸痛、心痛、心下痛、腹痛等实的症状；有食欲不振、呕吐、黄疸等消化器症状；有微热、弛张热、往来寒热等发热症状，并有心烦、神经质、易怒、肝积、洁癖等神经症状”。并认为“急性传染性热病、结核、细菌感染、胸部疾病、消化器疾病、妇科疾病、腺病质、神经质等是小柴胡汤的应用范围”。
近代医家在小柴胡汤的应用方面，拓展扩大，在历代应用之基础上，又将其用于多种急慢性疾病。如：败血症、胸膜炎、肝炎、胆囊炎、胆结石、痢疾、妊娠恶阻、梅尼埃综合征、腮腺炎并发睾丸炎、鼻窦炎、病毒性角膜炎、小儿脑积水、肾炎、肾盂肾炎、尿毒症、关节痛、三叉神经痛、癫痫、肿瘤等。
笔者业师栖霞名医牟永昌公，在治疗痹证过程中，常插用几剂小柴胡汤，每常有意想不到的效果。少阳乃初生之阳，属半表半里，能使表里间阳气转枢出入。由于枢机不利，表里间阳气不能转枢通达，导致阳气不能鼓动邪气外出，致痹证不解。故用小柴胡汤加减治之，非出臆造，乃牟师深究博览、运用古方、独出新意之处。
近人有用小柴胡汤加葛根以治鼻渊，一则散风清热，再则疏利少阳枢机。风热去，枢机利，上窍得通，津液得下，肺气宣，鼻窍畅而头痛即止。
总之，小柴胡汤乃“少阳枢机之剂”，后世医家多有论述。然医书之浩瀚，则泛览尤难，今虽难能尽洞古人立方本意，然惟求本方证之触类引申。故于经典之外，裒合诸家，汇集众说，附以笔者经年之验案而述之。个别验案，为家父吉忱公、业师牟永昌公之治验。
柴胡汤类方及其应用/柳少逸编著.—北京：中国中医药出版社，2014.9（2019.1重印）