【临床实践】津虚夹饮目赤肿，解肌法要还明眸
— 初诊时间 —
2017年12月8日
— 基本信息 —
李某 女 57岁
— 主诉 —
反复双目红肿2年余。
— 现病史 —
食煎炸食物或海鲜易发作，发作时眼皮痒，巩膜色红，胞睑漫肿，伴疲倦感、头痛头晕。
— 既往史 —
既往有桥本氏甲状腺炎，继发甲状腺机能减退症病史。
— 刻下 —
平时头怕风，手触冷水则心不舒服，汗不多，食热少量汗出，汗后凉，颈累，腰累，时有下肢抽筋，手足不麻。夜间口干头冷，食肉类会出现饮水后仍觉口干，饮水多，饮热，饮凉觉胃不适，胃纳可，易饥，稍食肉则有胃堵感，故而每天饮粥。大便时2-3日一行且初干后软，时日一行质软，时反酸嗳气，腹不怕冷，肠鸣不频。小便清，无频急，不灼热，夜尿3-4行。咳嗽2月余，咯稀白痰。自觉足冷手不冷。
睡眠易醒，再入睡难，无梦。时有牙龈出血。舌边、舌中时觉疼痛。时有少腹疼痛，痛后欲排便。
— 查体 —
脉：沉缓。
舌：红边瘀斑，苔白厚腻微黄，中裂纹。
下睑红鲜，白睛红赤，上腹痞，下腹微满，下肢重度甲错、脱屑，手凉。
— 基础病机 —
表束，表寒，伤营
太阴伤血，水饮，里虚，里寒
阳明里热，里结，里燥轻证，外热，外结，外燥
— 分析 —
辨表：患者以表为症状的所急所苦，表上有津液的凝滞（眼睑肿）而不能温煦（手凉、头凉、头怕风、触冷水不适），同时有明显的津液不能濡养（白睛红，肌肤甲错脱屑）。
辨里：太阴层面突出的病机是胃虚和水饮。患者口干、饮多、腹满、便燥、甲错，这是胃津虚，但同时不能忽视的是患者的水饮是客观存在的：夜尿3-4行为下焦淡饮，加上患者表位的废水，构成了支饮，所以会出现时有反酸，咯稀白痰等水饮向上冲逆的表现。阳明层面病机很多，火证明确而突出。
治法提炼
治法提炼
1）解肌法
患者既需要发散在表的废水，又需要解决津液不能温煦和濡养的问题。由于表上的火证明显，我们肯定不能选择辛温解表的方法，而是首选辛寒法。在辛寒的药物中，石膏既能清热，又能除废水，是解肌法中重要的药物。石膏配伍麻黄能解决患者表上的热、结、水。
（关于麻黄配石膏的原理和详细讲解，参见许家栋老师线上直播课：点击进入）
2）前胡法
对于表上水证、火证夹杂的情况，类厥阴的表药前胡能较好地解决这对矛盾。同时前胡还有温卫、和胃、下气、降饮的作用，对患者目前的胃虚饮逆可以照顾。
《名医别录》
【前胡】“味苦，微寒，无毒。主治痰满，胸胁中痞，心腹结气，风头痛，去痰实，下气。治伤寒寒热，推陈致新，明目，益精。”
3）顾护胃津
患者的胃津虚则用甘味药对治，如甘平的麦冬、百合。
《神农本草经》
【麦冬】味甘，平。主治心腹结气，伤中，伤饱，胃络脉绝，羸瘦，短气。
【百合】味甘，平。主治邪气腹胀，心痛，利大、小便，补中益气。
— 处方 —
综上所述，需要一张解肌法+前胡法+顾护胃津的方子：百合前胡汤×6剂
《圣济总录》
治伤寒瘥后，已经二七日，潮热不解，将变成百合病，身体沉重无力，昏如醉状。
生百合（三枚劈洗） 前胡（去芦头） 麻黄（去节各一两半） 葛根（锉二两） 生麦门冬（去心半升） 石膏三两碎。
上六味，㕮咀如麻豆大，每服五钱匕，水一盏半，煎取七分，去滓温服，后如食顷再服。
— 二诊时间 —
2017年12月15日
— 初诊后情况 —
眼睑肿较前稍减轻，结膜轻度充血，左眼较右眼明显。
头怕冷怕风，身不冷，触凉则觉心不适，吹风头痛，喷嚏，汗偏多，汗后不凉，颈累，腰痛足麻（既往腰椎间盘突出病史）。白天饮少，夜间睡醒口干，饮多，饮热，胃纳一般，易饥，食后易反酸，今日稍觉恶心欲呕，大便时2日一行初硬难排，时日2行偏烂难排，食水果后便烂腹痛，小便可，夜3-4行，不灼热。咳嗽，可咯出少量白稀痰。手足凉。舌中痛。小腹胀，昨夜少腹痛。
— 查体 —
脉：细涩。
舌：紫红，苔黄微腻，中裂纹，边少量淤点。左下睑淡红，右下睑红鲜，腹软，下肢甲错，轻度血络，轻度按肿，手可。
— 基础病机 —
表束，表寒，中风，伤营
太阴伤血，血少，水饮，里虚
阳明里热，里结轻证，里燥轻证，外燥
— 分析 —
患者表位的废水和火证得到缓解，里位的水饮较上一诊突出，同时胃津虚的层面仍然存在。此时需要在治火证为主的方向上，找一张可以治疗淡饮和胃津虚的方。
— 处方 —
竹叶柴胡汤×6剂
《备急千金要方·卷第五上少小婴孺方上·伤寒第五》
治小儿夏月患腹中伏热。温壮来往。或患下痢。色或白或黄。三焦不利。竹叶汤。
竹叶(切)五合 小麦三合 柴胡半两 黄芩一两 六铢茯苓 十八铢人参 麦门冬甘草各半两。
右八味。咀。以水四升煮竹叶、小麦。取三升。去竹叶、麦。下诸药。煮取一升半。分三服。
本方实际上是小柴胡汤的变方，方中柴胡配黄芩对治郁火，竹叶配伍麦冬、人参、小麦、生甘草，为苦寒、甘寒法，达到除火而养胃津的目的，同时茯苓可以对治水饮，全方照顾到胃津虚夹饮这一层矛盾的病机。
— 药后反馈 —
1）12月25日反馈
服药后无反酸恶心，胃纳较前改善，可食米饭，口淡缓解，近2日稍有头痛，大便偏干，稍难排。口干，饮多。左眼睑微肿，双眼睑已无红赤。睡眠较前明显改善。嘱竹叶柴胡汤续服5剂。患者服完1剂后因假期到外地未及时服药，期间食羊肉后出现眼睑红肿反复，嘱服百合前胡汤2剂后续服上方，服药后反馈已无明显不适。
2）2018年6月7日随访
半年内双目红肿未再发作。
— 病案复盘 —
患者病机存在诸多矛盾点，尤其胃津虚和废水的同时存在，让医生处方时瞻前顾后。发散废水或渗利小便，都可能导致胃中津液更虚，便燥加重，胃虚不能制化浊水，睑肿虽暂时消退，后必反复。此时要默念“经方三观”：表里观、正邪观、津液观。在一诊处方顾护胃津而发散废水之后，立刻转为顾护胃津而制化水饮的二诊处方。