【疑难攻坚】见痰休治痰，见咳休止咳
咳嗽是临床常见的一大问题，也是十分棘手的难题。该案例中患者以干咳为主，同时伴有咽痒喷嚏、咽喉干燥、大便干结等症候群，传统时方中医思路大抵以祛风润肺，化痰止咳为法，可能会运用桑杏汤、清燥救肺汤一类的方子，虽能取得一定的治疗效果，但是过度滋养必然加重水饮，就无法在疾病层面上全解病机；那么经典经方是如何在三观统摄下一步步让里邪出表，攻克大病顽疾，且看如下分解：
初诊医案
刘某某，女，44岁
时间
2019年7月8日
主诉
咳嗽4月余。
辅助检查
2019年6月19日中南大学湘雅二医院肺部CT诊断意见:1、右上肺后段亚实性结节，较大者直径约15mm，建议密切追观排除早期肿瘤；2、双肺另见散在结节灶，LU-rads2类及3类， 建议追观。
刻下
怕热，动则汗出，时头晕，颈部酸痛，腰痛；手麻，晨起手指僵硬感，右侧枕部麻木，口不干不苦，饮少，凌晨时有喷嚏，耳痒，眼干、痒，咽干，咳嗽，白天加重，干咳无痰，右侧胸部及右侧后背胀痛，吸气时疼痛加重，时咽喉干燥，声音难出，胃纳可，腹可，矢气频，大便每2-3天一次，色黑，质硬，呈羊屎粒状（服用三黄片则大便通），小便色黄，尿急，尿量少，夜尿2-3次，夜寐易醒，已绝经，无白带。
查体
脉浮弦缓，舌紫红质嫩，苔黄白厚欠润，下睑红鲜，目下卧蚕，面部色斑，面色黧黑，腹满，下肢袜痕，血络浮露，手潮微凉。
基础病机
表束，表寒轻证，中风，伤营
太阴伤血，水饮
阳明里热，里结，里燥，外结，外热轻证
主诉
1.柴胡桂枝干姜汤
柴胡半斤桂枝三两（去皮）干姜二两 栝楼根四两 黄芩三两 牡蛎二两（熬）甘草二两（炙）
2.桂枝加芍药汤
桂枝三两(去皮) 芍药六两 甘草二两(炙) 生姜三两(切) 大枣十二枚(擘)
3.栝楼桂枝汤
栝楼根二两 桂枝三两（去皮）芍药三两 甘草二两（炙）生姜三两（切）大枣十二枚（擘）
各10剂，按顺序服用。
分析
患者存在头面诸窍不利、肢体麻木酸胀、胸胁疼痛、手潮手凉等四肢百骸的不安不和，同时在里位又有咽干、腹满、便干、便迟、溲频溲急等一组水热夹杂的症候群；病位虽然在表，在病机上却是表里合病，表上风寒困束、里位水火冲逆均是导致咳嗽缠绵难解的病因。患者表位存在明显的风寒溢饮，如目下卧蚕、下肢袜痕等，因患者本身存在津血不足（面色萎黄），不适合麻黄这种苦泄津血的表药，因里位同时存在水热攻冲，用黄芪解表则助热，那么适合桂枝这样的辛甘发散同时兼有补益的药物去解表。
患者自觉怕热，他觉资料上却是手凉，这是典型的寒热不均，同时又以表位上焦为急苦，即厥阴中风，那么我们厥阴中风常用的三法，柴胡法、前胡法、酸药法，酸药在这里明显不适合，因里位是实火实热，不适合去酸收补溢，前胡和柴胡的区别在于一寒一热，一水一火，一降一升，患者怕热、睑红、咽干、腹满、便难，阳明层面结热明显，柴胡更适合。桂枝配柴胡，为阴阳二旦之合法。因为阳明热盛，灼伤津血，出现津虚水胜的局面，不可再渗利小便，适合用白芍、天花粉这样的补溢津血兼能利小便的药物。方1在柴胡桂枝汤基础上去掉甘温助热的生姜甘草汤，易为生津止渴的瓜蒌牡蛎散去对治水热层面。
用完方1阳明层面得到纠正，要想全解病机，就必须要让里邪出表，从阳旦法而解，故方2在濡养润降的同时兼顾解表，方3在补益津血兼顾阳明燥结，最大的程度让津血调动到表位上去抗邪外出。
二诊医案
时间
2019年9月21日
服药后反馈
咳嗽偶作，右侧胸部及右侧后背部间发轻微胀痛，程度较前明显减轻。
复查肺部CT
右上肺后段亚实性结节吸收好转，大小约为6mm×7mm。
刻下
不恶寒，怕热，动则汗出较前缓解，无食汗，无盗汗，头晕消失，颈部酸痛，右侧胸部及右侧后背部间偶发轻微胀痛，程度、次数较前均明显减少，腰痛减轻，右侧头后及手麻木感均明显改善，晨起手指痉挛感缓解，口不干不苦，饮可，咽干明显改善，凌晨时喷嚏，耳痒减，眼干、痒，偶有咳嗽，无痰，纳可，大便每天一次，先干后调，色稍黑，白天小便次数可，色黄，尿急，尿量少，无灼热感，夜尿2次，夜寐易醒改善。
查体
脉浮弦，舌淡紫红嫩，苔白腻，尖红点，中裂痕，下睑红鲜水润，面色萎黄，腹满膨隆，下肢血络、甲错，手微潮微凉。
基础病机
表束，表寒，中风轻证，伤营轻证
太阴伤血，血少，水饮
阳明里热轻证，里结，里燥轻证，外热轻证，外燥
主诉
1.深师复脉汤
细辛 干地黄 甘草（各二两炙） 桂心 茯苓（各五两） 枳实（炙） 白术 生姜 栝蒌实（各三两）
2.桂枝加芍药汤
桂枝三两(去皮) 芍药六两 甘草二两(炙) 生姜三两(切) 大枣十二枚(擘)
3.桂枝加葛根汤
葛根四两 芍药二两 生姜三两，切 甘草二两，炙 大枣十二枚，擘 桂枝二两
4.枳实薤白桂枝汤
枳实四枚（炙） 薤白半斤 桂枝一两（去皮） 厚朴四两（炙去皮） 栝楼实一枚（共皮子捣）
各15剂，5-5-5-5剂交替服用。
分析
患者经过一诊治疗之后，症状明显改善，病机层面得到大部分纠正；此时在表上仍有风寒不解，仍需要运用阳旦法，里位尚有便干、溲频、腹满、咽干、睑红等水火并现的症状，故会出现手扪凉，却自觉怕热，故仍需要表里同治。经过上诊方2、方3的滋养，患者津血来复，有了渗利的基础，故刻下方1在桂甘阳旦法基础上，需兼顾太阴层面的淡饮，让邪有出路，同时方中地黄、瓜蒌实清泄阳明层面的实火实热，细辛温化水饮兼能辛散表邪，枳壳一药水火并除；方2、方3在方1基础上继续让里邪出表，同时补益津血，方4最后在兼顾解表、清热的基础上着重温化里位淡饮，让邪气的来路得到纠正，这样才能全解病机。
今日所获
见痰休治痰，见咳休止咳，明得个中趣，方为医中杰。治病一定不能套症状，心中只有常记一个“辨“字，临床才能左右逢源。
整理：三生石
编辑：颜国进
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