【中医】怎样判断六经病
怎样判断六经病
一.怎样判定太阳病
在《伤寒论》，太阳病是表证之一，是与少阴病相对存在的证，故胡希恕先生强调首先理解两者的概念，以下是其解说：表证即统太阳和少阴两类病证言，先就《伤寒论》有关两者的说明择述于下：《伤寒论》第1条：太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒。〖注解〗太阳病，即表阳证，意思是说，太阳病是以脉浮、头项强痛而恶寒等一系列证候为特征的。即是说，无论什么病，若见有脉浮、头项强痛而恶寒者，即可诊断为太阳病证。
《伤寒论》第2条：太阳病，发热，汗出，恶风，脉缓者，名为中风。〖注解〗上述的太阳病，若同时伴有发热，汗出，恶风而脉按之缓弱者，则名之为中风。
《伤寒论》第3条：太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒，体痛，呕逆，脉阴阳俱紧者，名伤寒。〖注解〗上述的太阳病，无论其已经发热或还未发热，但必恶寒，若同时更伴有身体疼痛、呕逆、按脉之寸尺各部俱紧者，则名之为伤寒。〖按〗中风和伤寒，为太阳病两类不同的证，前者由于汗出而敏于恶风，因名之为中风；
后者由于无汗而不恶风，或少恶风，但重于恶寒，因名之为伤寒。不过于风曰中、于寒曰伤，实亦不无深意。太阳病原是机体欲借发汗的机转，自体表以解除其病，但限于自然的良能，或虽得汗出，而邪反乘汗出之虚而深入于肌腠，中者，中于内，名为中风者，以示在表的邪深也，或不得汗出，病邪郁集于体表，只是不得共汗而去，伤者，伤于外，名为伤寒者，以示在表的邪浅也。中风、伤寒均属证名，不要以为中风即真的中于风、伤寒即真的伤于寒。即古人有此看法，亦不外以现象当本质的错觉。至于风伤卫、寒伤荣更是妄说，不可信。
《伤寒论》第4条：伤寒一日，太阳受之，脉若静者，为不传。颇欲吐，若躁烦，脉数急者，为传也。〖注解〗初患伤寒病时，大都出现太阳病证，故谓伤寒一日太阳受之。脉较安静而不数急，为比较轻的证，则不至于传里或半表半里。少阳病则欲呕，阳明病则烦躁，故其人颇欲吐或躁烦，病已有传少阳或阳明的征兆，而脉数急更是邪盛病在发展变化之应，故肯定其为必传。
《伤寒论》第5条：伤寒二三日，阳明少阳证不见者，为不传也。〖注解〗患伤寒若已二三日，还不见有阳明证或少阳证的出现，当可肯定其不传。〖按〗伤寒病轻者，治之得法，于太阳病时期即可治愈；但若重剧者，即使治之无误，亦只能于太阳病时挫其凶势，一般大都愈于少阳病的末期或阳明病的初期。
《伤寒论》第6条：太阳病，发热而渴，不恶寒者，为温病。若发汗已，身灼热者，名风温。风温为病，脉阴阳俱浮，自汗出，身重，多眠睡，鼻息必鼾，语言难出。若被下者，小便不利，直视失溲；若被火者，微发黄色，剧则如惊痫，时瘛疭；若火熏之，一逆尚引日，再逆促命期。〖注解〗虽形似太阳病，但太阳病发热不渴，且必恶寒，今发热而渴反不恶寒，为热盛于里的温病，与太阳病的表热证大异其趣，不可发汗。若误为太阳病而发其汗，则必致身灼热的风温重证。风温为病，脉阴阳俱浮，津为热蒸，故自汗出；湿复外郁故身重；热壅于上，故多眠睡、鼻息必鼾、语言难出；里虽热但不实，故不宜下，若被误下，则津液竭于下，故小便不利；津液竭于上，故目直视；肾气欲绝，故失溲；若更误用火攻，以火助邪，更必然使热灼津枯，即轻微者，亦必致身发黄色，若重剧者，则必如惊痫，时瘛疭，其身不止于变黄，则当如火熏之色。若以上逆治，只犯其一，还可稍延时日，若连续犯之，则必促其早死。〖按〗热盛于里的温病，与太阳病的表热证根本不同，于此提出，不外示以鉴别之意，甚关重要，注家不查，竞谓为太阳温病，真乃笑话。
《伤寒论》第7条：病有发热恶寒者，发于阳也；无热恶寒者，发于阴也。〖注解〗本条讲表证中不仅有太阳病，还有少阴病，发热恶寒的为太阳病，而少阴病偏虚偏寒，无力作热，故一味恶寒而不发热的为少阴病。〖解读〗本条老师认为表分阴阳，即少阴是表阴证立论之一。
《伤寒论》第281条：少阴之为病，脉微细，但欲寐也。〖注解〗少阴病即表阴证，属虚，表证类似太阳病，病在外而脉虽浮，但微细，因其虚弱，故病人困倦而喜卧。体虚或年老气血不足之人，一旦外感，往往发生少阴病。
《伤寒》少阴病的大意述要：《伤寒》少阴病篇比较难读，在我之前还没有人认为它是表阴证，也就因为这样，对于篇中的具体证治，因亦无法说明。其实依据八纲分析，同一病位均当有阴阳两类不同的证，验之于实践，老人或体质素虚的人，若患外感，往往见到少阴病这类的表证，而且少阴病篇论治开始，即首先提出麻黄细辛附子汤和麻黄附子甘草汤等发汗法，这明明告人，少阴病发作伊始纯属表证，宜以汗解，惟以少阴病本虚，维持在表的时间甚短暂，二三日后即常传里而并发呕吐、下利的太阴病。篇中有关四逆辈诸证治，大都属于并病、合病之属，而非单纯的少阴病。人之死亡，大都在胃气败，即太阴病的末期阶段，少阴死证诸条，亦多系二阴的并病，仲景不于太阴病篇提出，而特出之本篇，亦大有深意，病之初起即见少阴这样表证，万不可轻忽大意，以其二三日就有并发太阴死证的风险，必须抓紧时机，予麻黄附子甘草汤等微发汗药治之，可救凶险于未萌。太阳与少阴均属表证，故均有传里或传半表半里的可能，但太阳病以传阳明、少阳为常，而间有传太阴、厥阴者；少阴病则恰相反，以传太阴、厥阴为常，而间有传阳明、少阳者。故少阴病篇亦有大承气汤和四逆散等证治的论述。《伤寒》少阴病篇比较难读，各家误于循经发病之说，更使读者迷惑不解，因略加阐明，以供参考，至于证治详解，俱见各方证条，此不赘述。
二.怎样判定阳明病
里证亦有阴阳二类，《伤寒论》谓为阳明者，即是里阳证；而谓为太阴者即是里阴证。主提纲：第179条：阳明之为病，胃家实是也。
是说病邪充实于胃肠之里，按之硬满有抵抗者，即为胃家实。阳明病的主要特点是胃家实，即实质是里实热。这里亦是相对于太阴病是里虚寒说的，即证在里，排除里虚寒，则属阳明病。结合《伤寒论》第6条可知，口渴、口干是阳明病的特点之一，亦当属胃家实。这里要注意，经方的阳明病以胃家实为纲，言外之意，胃家虚寒不属阳明病。又《伤寒论》所称胃是病位的概念，包括食管、胃、小肠、大肠等。以是可知，《伤寒论》的阳明病不是经络、脏脑之属。在临床判定阳明病，主要依据胃家实这一特征，即邪实于里呈里阳证者。
辅助提纲
①第182条：问曰，阳明外证云何？答曰，身热，汗自出，不恶寒反恶热也。阳明病有两种情况，即若热结成实，则即有胃家实的腹证(腑实证)反映；若热而不实，则只可见之身热，汗自出，不恶寒反恶热的外证。这里应注意，热极于里者，势必迫于外，故阳明病则身蒸蒸而热，此与太阳病热郁于体表而翕翕发热者有别。热蒸于里因使汗出，汗量多而臭味重，与太阳中风证的汗出量少而臭味轻者不同。
②《伤寒论》第6条：太阳病，发热而渴，不恶寒者，为温病。仲景在这里明确指出了“温病即发热而渴，不恶寒”。又说“若发汗已，身灼热者，名风温。风温为病，脉阴阳俱浮，自汗出，身重多眠睡，鼻息必鼾，语言难出”。胡希恕老师注解本条谓：“温病虽然也发热、脉浮，形似太阳病，但太阳病热在表，但发热而不渴，且必恶寒。今发热而渴不恶寒，是为热甚于里的温病”。可知温病、风温不但皆属于阳明病的外证，而且更兼有热甚于内的里证。更值得注意的是，风温的症状所述与第219条白虎汤方证相吻合，即不但有阳明外证，而且因阳明里热甚出现神志症状。这就是说，张仲景在《伤寒论》把温病、风温归类于阳明病论治，伤寒与温病原本自明。
③《伤寒论》第180条：问曰，病有太阳阳明，有正阳阳明，有少阳阳明，何谓也？答曰：太阳阳明者，脾约是也；正阳阳明者，胃家实是也；少阳阳明者，发汗，利小便已，胃中燥烦实，大便难是也。赵·成本把本条置于阳明病篇首，可见对本条倍加重视，以引人注意。一般认为，本条是讲阳明病的成因，即太阳阳明，为由于发汗太过，而太阳病证未罢，即形成大便难的脾约证；少阳阳明，为由于发汗或利小便，少阳证未解，而即见胃中燥烦实证；正阳阳明，即热结于里的里阳证。实际也在说：阳明病有3种表现，即太阳阳明者，即指太阳阳明合并病证；少阳阳明者，即指少阳阳明合并病证；正阳阳明者，即指单纯里实热的阳明病证。判定阳明病，除了依据胃家实(正阳阳明)特征外，还要依据太阳阳明合病证及少阳阳明合病证来判定。应当指出，太阳阳明、少阳阳明相对而言也是阳明病的外证。
这里应必须要明确温病与阳明病的关系。
对温病与阳明病的关系，前人多有论述，如章太炎说：“至于伤寒与温病，究竟如何区分别？余谓前人论伤寒、温病，混淆太甚；后人论伤寒、温病，分别太繁。惟陆九芝'阳明为温病之薮’一语，最为切当。盖病至阳明，则伤寒与温病无异”。这里指出了温病属阳明，是符和《伤寒论》原旨的，但章太炎仍是受到《难经》“伤寒有五”的影响，认为伤寒凡指热性病的统称。我们认为，《伤寒论》的伤寒，实质是太阳表实证，温病是阳明里热证，通读《伤寒论》全书，所论伤寒皆是太阳表证概念，而无《难经》有五的广义伤寒概念。
前面提到阳明病有外证，那么看一看阳明病的外证与太阳病的表证的区别，便可明了温病与阳明病的关系。温病和风温的概念，在《伤寒论》第6条已做说明，即是说温病和风温都是外内皆热，虽然也发热、脉浮，形似太阳病，但太阳病是热在表，但发热而不渴，且必恶寒。今发热而渴不恶寒，是为热甚于里的温病。这里要注意，热甚于里的温病，又是什么病？是六经病的哪经病？很显然不是太阳、不是少阳，当属阳明病。试看白虎汤方证，即《伤寒论》第219条“三阳合病，腹满、身重、难以转侧、口不仁、面垢、谵语、遗尿，发汗则谵语，下之则额上生汗、手足逆冷。若自汗出者，白虎汤主之”，对比第6条，两者证候是相似的，即白虎汤治疗外内皆热的阳明病、温病、风温。因此，温病、风温是外内皆热的阳明病。
因此，胃家实、太阳阳明合病、少阳阳明合病、外内皆热的温病、风温，是判定阳明病的大眼目。
三.怎样判定少阳病
半表半里和表、里一样，于同一病位上而有阴阳两类不同的为证反应，其阳证《伤寒论》谓之少阳病，其阴证《伤寒论》谓之厥阴病。《伤寒论》有关少阳病的概念论述较详，今分述于下。主提纲：第263条：少阳之为病，口苦咽干、目眩也。是说热郁于半表半里，既不得出表，又不得入里，势必上迫头脑，则口苦、咽干、目眩，乃是自然的反应，故凡病见有口苦、咽干、目眩者，即可判定为少阳病，也即半表半里阳证。
辅助提纲：第264条：少阳中风，两耳无所闻，目赤，胸中满而烦者；第265条：伤寒，脉弦细，头痛发热者，属少阳；第97条：血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下。正邪分争，往来寒热，休作有时，嘿嘿不欲饮食，脏腑相连，其痛必下，邪高痛下，故使呕也。
伤寒病初作，邪在表，则邪气交争于肌腠、骨肉，此即太阳病在表的一段病理过程；若精气已不足拒邪于外，则退而卫于内，已是体表的血弱气尽、腠理遂开，邪因乘虚进入半表半里，与正气相搏结于胁下，因而胸胁苦满，这就进入少阳病的病理阶段了。正邪分争，即正邪相拒的意思，正进邪退，病近于表则恶寒；邪进正退，病近于里则恶热。邪热郁结胸胁，故嘿嘿不欲饮食；胸胁之处，上有心肺，旁及肝脾，下接胃肠，故谓脏腑相连。热激里饮则腹痛，胸胁在腹上，因谓为邪高痛下。上邪下饮，故使呕也。由于半表半里为诸脏器所在，病邪郁集于此体部则往往影响某一脏器，或某些脏器出现异常反应，以是证情复杂多变，不似表里的为证单纯，较易提出简明概括特征。如提纲所述口苦、咽干、目眩亦只说明热证的必然反应，故对于半表半里阳证来说，这种概括是不够全面的。故少阳病之辨，与其求之于正面，还不如求之于侧面更为正确。即要辅以排除法，因为表里易知，阴阳易判，凡阳性证除外表里者，当然即属半表半里阳证，也即少阳病。《伤寒论》于三阳病篇先太阳、次阳明，而后少阳，即暗示人此意。
四.怎样判定太阴病
前已论述，里证亦有阴阳两类，《伤寒论》谓为阳明者，即是里阳证；而谓为太阴者，即是里阴证。主提纲：第273条：太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。若下之，必胸下结硬。是说病在里，胃虚饮聚，故腹满而吐、食不下，胃肠之里不但有寒饮，而且不能收持之，故自利益甚，寒气下趋少腹则腹自痛，寒气不下行则痛自止。太阴病宜温不宜下，若不慎而误下之，必使胃益虚而饮益聚，甚则恶化出现胸下结硬。这里提出太阴病的概括特征，凡临床见此特征者，即可判定为太阴病，依治太阴病的方法治之，便不会错。
辅助提纲：第277条：自利不渴者，属太阴，以其脏有寒故也，当温之，宜服四逆辈。是说凡病自下利而不渴者，均属太阴病。其所以不渴，即因胃中、内脏有寒饮的关系，治以宜服四逆汤一类温中逐寒药。又下利为阳明、太阴共有证，热则必渴、寒则不渴，这里提出自利不渴，以示与阳明区别。
这里要注意，阳明和太阴，病位都是在里，为在同一病位的阳证和阴证。阳明多热、多实，太阴多寒、多虚，是病位同在里的阴阳相对的证。
五.怎样判定少阴病
少阴病概念已于太阳病篇说明，少阴病与太阳病是同属表证，但有阴阳之别，故前面太阳篇有“病有发热恶寒者，发于阳也；无热恶寒者，发于阴也”的说明。不过此仅就发热与否以示两者之辨还不够完善，因于少阴病篇又提出：“少阴之为病，脉微细，但欲寐也”，以是少阴病的特征，不但无热而恶寒，与太阳病发热恶寒者有别，而且津血俱不足，脉亦微细，并其人困倦少神，与太阳病有着明显区别，故不论太阳伤寒或中风，若脉微细、但欲寐、无热恶寒者，即可辨证为少阴病证。这里亦告诉我们，判定少阴病主要依据少阴病提纲、辅助提纲，更重要的是遇到表证，排除太阳病即是少阴病。今结合《伤寒论》中有关论述，简括如下。提纲：《伤寒论》第281条“少阴之为病，脉微细，但欲寐也”，这是说，少阴病的，主要特征，除无热恶寒与太阳病发热恶寒显然不同外，并由于虚衰，脉浮之中而有微细之象，而且精神不振，故其人但欲寐也。
辅助提纲：《伤寒论》第7条“病有发热恶寒者，发于阳也；无热恶寒者，发于阴也”，是说表证有两类，一者“病有发热恶寒者，发于阳”为太阳病，已在前述。二者为“无热恶寒者，发于阴”为表阴证少阴病，即少阴病的第二重要特征，为无热恶寒。
由这两个特征根据临床判定少阴病多无错误，是很简单的事。这里要说明的是，要明了少阴病为表证的阴性病。依据八纲的分析，同一病位均有阴阳两种不同的病证，表证当然亦不例外。临床验之，老年或体质素虚之人，若患外感，往往表现为少阴病这样的表证，而且《伤寒论》的少阴病篇，自证治论述开始，即首先提出麻黄附子细辛汤和麻黄附子甘草汤等发汗证。尤其于麻黄附子甘草汤条(第302条》，更明确指出：“以二三日无里证，故微发汗也”。可见少阴病二三日之前，纯属表证甚明。唯以少阴病本来正气虚衰，维持在表的时间甚短暂，二三日后即常传里、半表半里，而并发，呕吐、下利的太阴病(胃肠型感冒是其一)。篇中有关四逆辈诸证治，大都属于并病和合病之类，而非单纯的少阴病。凡诸病死，概在胃气衰败之后，亦即太阴病的末期阶段，少阴病死证诸条，亦多系二阴的并病，仲景不于太阴病篇提出，而特出示于少阴病下篇六经类方证篇者，实亦大有深意。这就是，病之初作，即见少阴病这种表证，万不可等闲视之，因其二三日之间即有并发太阴死证的风险，必须抓紧时机及时治疗，乃可救凶险于未萌。太阳与少阴均属表证，故均有传里或传半表半里的变化。但太阳以传阳明、少阳为常，而间有传太阴、厥阴者；少阴以传厥阴、太阴为常，而间有传少阳、阳明者，故少阴病篇亦夹有大承气汤和四逆汤等证治的出现。少阴篇本就难读，如用经络脏腑解释则难得头绪，如用八纲分析之，尚易明了。
六.怎样判定厥阴病
半表半里和表、里一样，于同一病位上而有阴阳两类不同的为证反应，其阳证《伤寒论》谓之少阳病，其阴证《伤寒论》谓之厥阴病。判定厥阴病主要依据厥阴病提纲，同时参照辅助提纲及对照少阳病特点，即病位在半表半里不属阳证者，当为厥阴病。主提纲：第326条：厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之利不止。寒饮郁于半表半里，既不得出表、又不得入里，郁而化热，因呈上虚下寒、上热下寒之证。寒乘虚以上迫，因感气上撞心、心中疼热的自觉证。蛔虫迫于寒而上于膈，故饥而不欲食，食则吐蛔。寒在半表半里，本不下利，与寒在里的太阴病自利益甚者不同，但若下之，则并于太阴病而下利不止。
辅助提纲：第329条：厥阴病，湛欲饮水者，少少与之愈。阴证一段多不渴，但虚则引水自救，故厥阴病亦有渴者，这种渴者，可少予饮水即愈。这里提示，厥阴病的消渴不是真正的热消，是寒饮郁而化热产生的上热，即厥阴病以上热下寒为主证。
历代各家对厥阴病提纲虽做了多方面探讨，但至今仍存在不少疑问，现结合篇中的具体证治，对此加以探讨。
人们疑问最多的是厥阴病是三阴之一，应遵循“无热恶寒，发于阴也”；“阴不应有热”，那么哪一方剂是治疗厥阴病的呢？人们对乌梅丸是治疗厥阴病的方剂，认识大概是一致的，但厥阴病再没有其他方证了吗？反复研读原文，再结合临床实际，联想到乌梅丸中亦有黄连、黄柏，它们也是清热药！太阴里阴证治用四逆辈，不用清热药；少阴表阴证治用桂枝、麻黄方中加附子、细辛等也不用清热药，厥阴半表半里阴证也应遵循这一原则，那么乌梅丸也不是治疗厥阴病的方剂？几十年来百思不得其解。由于临床因常用柴胡桂枝干姜汤治疗诸多慢性病，疗效颇佳，当我再进一步探索经方的理论时，时常想到柴胡桂枝干姜汤是属少阳病的治剂，还是厥阴病的治剂？反复再读有关原文时，终于悟到，柴胡桂枝干姜汤与乌梅丸相同，属厥阴病治剂，也即是治疗半表半里阴证的方剂。试看《金匮要略·疟病》附方(三)，“柴胡桂姜汤方：治疟寒多，微有热，或但寒不热，服一剂如神效”。
再看《伤寒论》第147条：“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结、小便不利、渴而不呕、但头汗出、往来寒热、心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之”。可见柴胡桂姜汤原本是治疗“但寒不热”者，也治疗“往来寒热、心烦”者。显然与治疗半表半里阳证的小柴胡汤相类而不相同：相类者，皆用于病在半表半里病位也；不同者，小柴胡汤用于阳证，而柴胡桂姜汤用于阴证也。因此，柴胡桂姜汤是治疗半表半里阴证厥阴病的典型方剂之一。这样由柴胡桂姜汤、乌梅丸等方证来分析厥阴病，就很容易明白厥阴病的概念了。这里也就证明了厥阴病提纲不存在原则性大问题，即厥阴病可出现上热，但它是上热下寒、以寒为本。它的病机及症状反应符合三阴三阳的病变规律，即“病有发热恶寒者，发于阳也；无热恶寒者，发于阴也”。不过，单纯的表阴证和里阴证在临床常可遇到，可毫无热症；但半表半里阴证却很少见到无上热者。所常见的柴胡桂枝干姜汤证多是“寒多，微有热，或但寒不热”。
《外台秘要》用柴胡桂姜汤“治疟寒多，微有热，或但寒不热”，张路玉注解道：“小柴胡汤本阴阳二停之方，可随疟之进退，加桂枝、干姜则进而从阳；若加瓜蒌、石膏则退而从阴，可类推矣”。这里道破了柴胡桂姜汤的天机，明确告诉后人，柴胡桂姜汤是由小柴胡汤变化而来，主要加入桂枝、干姜而成，由治疗半表半里阳证，变为治疗半表半里阴证。半表半里阴证是三阴证之一，本应是“阴不得有热”，当是“但寒不热”，但病在半表半里不同于在表和里--邪有直接的出路，可从汗、吐、下解，故少阴表、太阴里不见热症(但表阴证麻黄附子细辛汤方证有“反发热”)，而半表半里厥阴病邪无从出、邪无直接出路，故极易寒郁化热，这就可明白治疗“疟寒多”或“但寒不热”的疟疾为何用黄芩了。以是可知厥阴病提纲中的“消渴，气上撞心，心中热”，这是寒郁化热，因是中寒、下寒，故“饥而不欲食，食则吐蛔”。“消渴”，也不过是上热下寒的表现，症如同消渴，而不同于消渴。
从“饥而不欲食，食则吐蛔”来看，其人虽渴而喝不了多少水，甚至饮入则吐，所以不是真正的消渴。为此第329条曰：“厥阴病，渴欲饮水者，少少与之愈”。正是在说明厥阴有渴的特点，更强调，证实貌似消渴而不是消渴。另外还有从少阳病转变为厥阴病者，如第147条：“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结、小便不利、渴而不呕、但头汗出、往来寒热、心烦者”。说明原是小柴胡汤证，由于汗、下等误治，致邪热内陷、津液内伤而成半表半里阴证。因此，第326条：“厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之利不止”。概括了厥阴病主要特点，并提示了治疗原则，作为厥阴病提纲当是适宜的。而厥阴病的概念的主要特点，应该是：①“寒多，微有热，或但寒不热”；②上热下寒。根据提纲及两个特点，可很容易判定厥阴病。