【临床实践】老年胃胀治不效，酸药小方巧痊疾
初诊病案
石某 女 56岁
— 初诊时间 —
2018-5-29
— 主诉 —
胃胀痛1月余
— 现病史 —
4月底饮食不慎后出现胃坠胀、疼痛，伴后背胀痛，于当地医院就诊，服用中药和西药（盐酸伊托必利片和泮托拉挫钠肠溶微丸胶囊）一周未见缓解，至当地医院复诊后服用奥美拉挫肠溶胶囊、枸橼酸铋钾颗粒和庆大霉素一个月，目前食后胃坠胀，饥时胃痛、背胀痛。
— 既往史 —
30年前做过胃穿孔手术，2008年行“甲状腺手术”具体不详，2011年行子宫肌瘤切除术。
— 刻下 —
平时怕风，怕热，汗出如常，头面部出汗比较多，汗不凉，出汗后稍怕风，偶头痛，偶尔轻微眩晕，近期口苦，饮不多，小便量多，色黄，夜尿偶有，大便长期干硬，偶有便秘，刻诊大便羊粪状，1-2天一次，难解，右肩疼，手足温，冬天手足冷，饥饿时胃脘疼痛，现胃胀，偶有肠鸣，胃口一般，午睡后起床时觉胃沉坠感，睡眠尚可，偶尔做梦，记忆力不好。腹偏凉。
— 查体 —
舌：舌稍红有红点，质厚，苔黄，有裂纹。睑色偏红，下肢可。
— 基础病机 —
表：表束中风伤营
太阴：里虚水饮里寒
阳明：里热里结里燥
— 分析 —
辨表：患者有表证无表邪，属于表束的第二层次，表束气不能旁流导致胃脘胀，伴有后背的胀感。
辨里：阳明里证是以里热伴有里结里燥，太阴层面有腹部凉的里寒，肠鸣淡饮水证。里是一个水火寒热的错杂。四证是气证为主。
治法提炼
酸寒法是阳明法中的类厥阴法。本来阳明法是以火热为主的，但当火热上的津血伤到营卫的时候，人体会出现寒热虚实的夹杂、杂错，虽然有火热，但里边有虚或有饮的层面。当这种火热里虚水饮夹杂时就需要选酸寒法为主的方子。
整体上这张方是站在阳明层面解表为主，对太阴层面的话是用淡豆豉来健胃化饮，而饮和胃的层面是阳明火热伤胃，阳明火热灼伤津血，津血不能制约而出现微饮和里结。
患者以头面多汗，怕热，手足温，舌红多红点，睑色偏红，便结，都是一个里热火证，阳明的里热灼伤津血导致表的怕风。阳明热灼伤津血导致胃津不足产生里燥里结，津血不运导致的里寒淡饮。表束气不能旁流导致的气证。这是水火的错杂，阳明火证中的类厥阴证。
酸寒法（阳明法中的厥阴法）立足的根本还是在阳明层面所以酸寒是酸苦涌泻的寒能清热的，对应的病虽然是虚实寒热表里杂错但是总会以实以热以里为主。
— 处方 —
栀子大黄汤 4剂
栀子十四枚（擘）大黄一两（酒洗）枳实五枚（炙）香豉一升（绵裹）右四味，以水六升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。
— 药后反馈 —
复诊病案
— 复诊概况 —
用药后胃胀痛大为减轻，尚偶有胀痛及背部发胀，多食易发作。
怕风，怕热，头面易出汗，汗后不凉，运动出汗，无头疼，肩部尚有疼痛，手足温，服药后大便日一行，停药后偶有2日一次，大便前尚干结，后软，小便量多，色黄，偶有饭后胃顶感，饮水一般，胃口一般，午睡后胃沉坠感较前减轻。睡眠良好，偶尔做梦，腹偏凉。
— 查体 —
舌稍红，苔薄黄，较前润裂纹减少，睑色淡红稍红。
— 分析 —
患者服药后表束气不旁流症状明显改善。里结虽然改善，但是里燥尚存，为胃津不足所致，因栀子大黄汤对胃津的照顾不足。那么下一方要在酸寒法的基础上增加对胃津不足的对治。类似的方子有栀子黄芩芍药豉汤，枳实栀子豉汤等。这里选择用酸浆水照顾胃津，因其具有补虚的作用。枳实栀子豉汤中酸浆水7升，虽然是治火的，但是以补虚为主。
— 处方 —
枳实栀子豉汤 3剂
枳实三枚（炙）栀子十四枚（擘）香豉一升（绵裹）
右三味，以清浆水七升，空煮取四升，纳枳实栀子，煮取二升，纳香豉，更煮取五六沸，去滓，分温再服。覆取微似汗。若有宿食者，加大黄如博棋子大，五六枚。
栀子大黄汤 3剂
栀子十四枚（擘）大黄一两（酒洗）枳实五枚（炙）香豉一升（绵裹）
右四味，以水六升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。
两方交替服。