干货丨贾卫滨：心电图“掉头”现象与电极片位置有关？— 结合图谱验证的启示
心电图“掉头”是心电领域客观存在的心电现象，初步认为具有提示心力衰竭的重要临床意义。为了使大家对此现象产生清晰的认识，消除疑惑，方便应用于临床工作，本节通过12幅有关心电图“掉头”图谱，给予解析、解惑，探讨心电图“掉头”现象与电极片位置的关联，不当之处敬请指正。本节心电图图谱描记除来自网络外均有笔者亲自操作完成。
单位：山东省临清市人民医院
一
有同道认为，心电图“掉头”现象可以是由于电极片位置异常（移位）造成，笔者并不反对这个观点，电极片位置异常可以导致假阳性心电“掉头”，笔者亦曾讨论过多次。但它与临床中存在具有诊断意义的真正“掉头”还是有很大区别，构不成问题的主流。对此，笔者亲自进行了验证，测试“掉头”心电的稳定性如何。
在日常工作中，由于操作者安置电极片位置异常，上下一般不会超过半个肋间，≥一个肋间属于明显错误，即便创造出假阳性“掉头”也无探讨的价值，因为平时工作由于疏忽也不至于在正常位置基础上上下错位一个肋间。笔者则按照正常位置上下0.6个肋间移位，对一位V4“掉头”的心力衰竭患者依次进行V4及前后两个导联V3、V5的多导联电极移位描记，共描记了8份心电图，观察心电图“掉头”现象有何变化。电极片在正常位置上下各移动0.6个肋间，这样上下也具有1.2个肋间的差距。
病例介绍
患者男，73岁，因发作性胸闷9年，加重伴气喘3天于2019年10月22日入院。既往因冠心病心绞痛曾置入冠脉支架，有高血压及糖尿病病史。体检双肺湿性啰音，心界向左下扩大。
超声心电图：左室（LV）67 mm，右房（RA）57×62 mmm，肺动脉收缩压估测（sPAP）55 mmHg，左室射血分数（LVEF）34%。血浆BNP值4988 pg/ml。
标准电极位置示意图。
首先按照如上示意图的标准电极位置，为患者描记一份心电图（图1）。
图1. V1~V3导联呈rS型，V4掉头，呈rsR型。
然后，患者取坐位，描记心电图，如图2。
图2. V1~V3导联呈rS型，V4掉头，V4导联R波电压较前略低；总体变化不大。
接着，V4导联电极在正常位置向上移动0.6个肋间，描记心电图，如图3。
V4导联电极在正常位置向下移动0.6个肋间，描记心电图，如图4。
图6. V1~V3导联呈rS型，V4掉头；总体变化不大。
V5导联电极在正常位置向上移动0.6个肋间，描记心电图，如图7。
图7. V1~V3呈rS型，V4掉头；总体变化不大。
图8. V1~V3导联呈rS型，V4掉头；总体变化不大。
通过以上对同一位患者电极片分别安放在8个位置的心电图描记，发现“掉头”心电总体变化不大，经测试证明可靠，提示“掉头”现象心电具有较满意的稳定性。另外涉及到开头提出的一个问题：没有“掉头”的心电图，因电极位置移位，能否创造“掉头”心电？答案是可以，但它构不成事物的主流，凭借心电图诊断心力衰竭需要结合症状。因版面限制，在此不再详细探讨。
二
是的，真实存在！
所以，有同道总不希望遭遇LBBB伴“掉头”延迟状心电图，因为V5见不到印象中直立的R波，而是V5呈现主波向下呈负向状态（rS型），实际上内心不接受“掉头”延迟等心电现象的存在，便将电极向上或向下、向左或向右，以冀获得类似图9的常规LBBB心电图。但这样一来，获得的心电图即便V5产生了直立R波，也只能是一个伪图，因为这反而是电极片错位造成的，不是自然规律及客观心电之表达。
应该理解这种做法是基于对教科书根深蒂固的理解造成。教科书给出的LBBB诊断标准是对常规LBBB心电图的良好总结，是普遍规律，适合对大多数LBBB图形进行诊断，况且“掉头”延迟等现象最终也会回落到常规LBBB图形（图12）。笔者不主张对任何一幅LBBB图形都机械地套用教科书诊断标准来判断。通过移动电极位置人为制造出常规LBBB图形，则会掩盖患者心脏真实的病理生理进展过程，影响对心脏血流动力学变化的客观评估。
亦有学者认为，LBBB“掉头”延迟等现象是由于电极片位置异常或体位不同造成，仍然是一种错觉。这种感觉源于偶然电极片位置或体位异常产生的“掉头”延迟等现象所致。
事实上，当出现右室肥大、肺高压、右心负荷过重、肺心病、结构性心脏病等情况下，V5、V6可以出现rS或QS型，产生“掉头”延迟等现象，即变异型的LBBB，是真实存在的，易被误诊为假性LBBB。
下面通过一位患者的3幅心电图表现详细介绍这种现象。心电图均由笔者按规则亲自描记。
病例介绍
男性患者，66岁，入院时间2019年10月29日。
超声心动图：左室62mm，LVEF值44%，肺动脉收缩压估测（sPAP）40 mmHg。
入院诊断：冠心病，缺血性心肌病，左心相关性肺高压，心功能III级（NYHA分级）。
图11. 入院第4天，因继发感染，心力衰竭症状胸闷、气喘加重。心电图：CLBBB，V1~V5呈rS型，V6掉头，呈R型，“掉头”延迟。
通过对以上3幅心电图的观察，我们发现，心电含“掉头”现象均是在动态改变之中完成对疾病的揭示，研究心电现象不应保持孤立静止的观念，应在“动”中发现问题。“掉头”延迟等现象有时“真身”难求，需要静心耐心观察方可获取，即“如露亦如电，应作如是观”。
本例患者心力衰竭发生了三个变化过程，心电相应也发生了变化，即入院→加重→好转。LBBB型心电图相应改变为：“掉头”迟钝→“掉头”延迟→常规LBBB心电图。这证明LBBB“掉头”延迟、“掉头”迟钝是真实存在的；若进展为较严重的心力衰竭，甚至会发生“掉头”失败。自诞生“掉头”心电理论以来，国内也有学者发表相关论文印证了r波递增不良新概念的存在及对心力衰竭的诊断价值[陈灼焰,胡永烁.中华实用诊断与治疗杂志2019,33(7):682-684]。
2011年Van等提出了心力衰竭合并LBBB患者右心室扩大的心电图标准[Van Bommme RJ, et al. Am J Cardiol 2011,107(5):736-740]。该研究选择3项诊断右心室扩大的心电图标准：（1）aVR终末正向波（晚R波）；（2）所有肢体导联QRS波低电压（＜0.6 mV）；（3）V5导联R/S＜1。结果显示，采取以上（2） （3）项心电图标准诊断LBBB患者右心室扩大，敏感度为81%，特异性达93%。这项研究结果其实就是告诉我们，“掉头”延迟等是正常存在的一种心电现象。
我们发现，LBBB伴“掉头”延迟、“掉头”迟钝、“掉头”失败是右心负荷加重的表现，往往能提示全心衰竭及肺高压的存在，与体液潴留及心肌内左束支传导纤维因较严重器质性病变已受到广泛损害有关，有时是结构性心脏病的表现。LBBB的动态演变，是体液潴留的变化后心脏血流动力学相应改变的结果。
随着心力衰竭好转，对于单独个体，心电图一般符合下面过程的某个演变阶段：“掉头”失败→“掉头”延迟并“掉头”迟钝（V6）→“掉头”延迟（V6）→“掉头”迟钝（V5）→ LBBB常规图形（V5、V6可见直立的R波）。诊断心力衰竭的优越性（严重性）则是：“掉头”失败＞“掉头”延迟并“掉头”迟钝（V6）＞“掉头”延迟（V6）＞“掉头”迟钝（V5）＞LBBB常规图形。左心相关性肺高压由高到低逐渐下降，也符合上述由左至右的顺序。
需要提醒一个重要问题，图9与图12均符合指南中CLBBB的诊断标准，但具有内在本质的区别。图9中，V4呈RS双向波型（R/S=1），可以命名CLBBB，r波增长不良（后）V4双向波，没有“掉头”现象；V4属于过渡波，对于心肌储备功能具有缓冲作用。图9的波形，临床观察诊断心力衰竭并不具有显著性。图12中，没有过渡波（V4呈rS型），可以命名CLBBB，V5“掉头”。临床观察，符合图12波形多具有心力衰竭，符合心电“掉头”规律。
由上述所知，LBBB“掉头”延迟、“掉头”迟钝等在临床工作中会经常遇到，是真实存在的。“掉头”心电的稳定性良好，真正能改变它、让它消失的，不是电极片位置的移位，而是时间及有效的治疗。
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贾卫滨，主任医师，现任山东省临清市人民医院心内科副主任，兼任中华医学会心血管病分会第八届肺血管病专业学组委员、中国医药教育协会心电学专业委员会委员、中国毒理学会会员、泰山医学院兼职教授，同济大学附属上海市肺科医院特邀访问学者，第四届至七届东方心脏病学会议（OCC）学术委员会委员，中国心电学会网络语音教研室讲师团成员。
善于诊治冠心病、心力衰竭、心律失常、高血压、肺栓塞、肺动脉高压、肺心病、中毒等各种心血管及内科疾病。先后开展了择期及急诊冠脉动脉造影及支架置入术、无创性肺动脉栓塞诊断技术、急性有机磷农药中毒急救新技术、有机磷农药中毒致呼吸肌麻痹救治技术等多项新技术项目，提出了基层医院诊断肺栓塞的建议方案和诊断流程。提出了采用心电图诊断心力衰竭的方法，填补了该领域空白。
获军队科技进步二等奖及聊城市科技进步奖各一项，获山东省省级科研成果一项（第一位次）。在长城国际心脏病学会议暨亚太心脏大会、中华医学会心血管病学年会、东方心脏病学术会议、中华医学会呼吸病学年会等国家1类学术会议担任主持及大会发言多次，获中华医学会心血管病学年会大会发言优秀论文奖一次。在《中华内科杂志》、《中华心血管病杂志》、《中华急诊医学杂志》、《中国循环杂志》、《中国实用内科杂志》等学术刊物发表论文60余篇，《中国循环杂志》优秀作者。先后荣获山东省聊城市知名医学专家、聊城市青年科技奖、聊城市杰出中青年专家，及临清市新长征突击手等多项荣誉称号。