妙手膀观 | 全膀胱术后造口并发症及处理

膀胱癌是泌尿系统最常见的恶性肿瘤，也是直接威胁人类健康和生存的重大疾病之一。临床诊断为高危非肌层浸润性膀胱癌的患者建议行根治性全膀胱切除术，该手术可显著改善患者生活质量，提高生存率。全膀胱切除术后，需进行尿流改道术，将尿路直接或间接开口于腹壁，采取新途径将尿液排出体外。

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常用的尿流改道术选择

图示为经典的回肠通道术（Bricker手术）

（1）输尿管皮肤造口术（cutaneous ureterostomy）：输尿管皮肤造口术是一种简单、有效的术式。

（2）回肠通道术（ileal conduit）：取一段回肠作输出道，一端连接双侧输尿管残端，一端作皮肤造口，尿液分流。该术式是一种经典的简单、安全、有效的不可控尿流改道的术式，是不可控尿流改道的首选方式，也是最常用的尿流改道方式之一。

（3）原位新膀胱术（orthotopic neobladder）：多用一段回肠、乙状结肠制作成球形储尿囊作为代膀胱置入原膀胱部位。

造口处易出现的并发症

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图示为造口处易出现的并发症

回肠膀胱术是将一段作为尿液输出道的回肠（15~20cm）与输尿管吻合后行腹壁造瘘，将尿液引流至体外腹壁上的集尿袋中的术式。但根治性膀胱切除和尿流改道在泌尿外科领域中操作最繁琐，手术时间最长，并发症最多。据相关统计，该手术术后总并发症高达50％，比如造口回缩、狭窄、疝及脱垂，以及接踵而来的皮肤湿疹、感染等，极大增加了患者术后并发症的出现概率，俨然成为全膀胱患者术后康复的瓶颈所在。据相关统计，全膀胱患者造口处易出现以下并发症：

①围造口皮肤相关并发症：包括皮肤的化学性损伤，机械性损伤，免疫性损伤及感染等。具体原因包括造口位置构建不当，集尿袋不合适，粘贴剂过敏，碱性尿刺激及造口管理不当等。主要表现为皮肤出现潮红、充血、红疹、水肿、疼痛。严重出现糜烂性溃疡，局部破溃，感染。排泄物侵蚀皮肤是形成皮炎最常见原因。排泄物主要是尿液及少许回肠分泌液，均有很轻腐蚀性。

②造口处相关并发症：回肠造瘘口处相关并发症包括感染、肠乳头缺血坏死、回缩及萎缩、造口周围梗阻等。膀胱壁的肠黏膜仍可不断分泌肠黏液，引起管腔堵塞，继而造瘘口发生堵塞，这就容易继发感染和形成结石，因黏液阻塞所致压力增高可使回肠残端及吻合口漏尿。

③感染：全膀胱术后出现的感染多是回肠所制的贮尿囊内多量细菌寄存，与术中消毒不彻底及肠黏液等分泌相关，贮尿囊与双输尿管相连后，输尿管继而受到细菌感染从而引起泌尿系的感染；术后患者需长时间留置输尿管支架管等异物，这些都是导致继发尿路感染的重要因素。

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全膀胱术后造口并发症处理措施

随着手术技术的进步和改进，现在手术时间大为缩短，术后并发症有所减少。即便如此，根治性膀胱切除和尿流改道仍是难度较大的手术，据相关统计术后总并发症高达50％。因此，积极预防并有效减少并发症尤为重要。

造口处排泄物易腐蚀周围皮肤，因此一个完整、密闭的造口系统很重要。安装造口器具时，根据造口大小（实际比造口长2 mm），将胶板开口剪至合适，使胶板紧贴造口周围皮肤。同时在患者皮肤表面使用保护膜，防漏膏。对于排泄物污染的皮肤，及时温水清洗，待干后涂撒专用造口粉。如皮肤过敏，可在造口周围皮肤涂抹过敏软膏。睡前及更换造口袋前2h少饮水，防止底盘长时间浸泡在尿液中，预防尿液渗漏。及时排出尿液，保持周围皮肤干燥，使用护肤粉，保护膜，选取合适底盘，减少机械刺激等措施对预防造口周围皮炎至关重要。

术后造口水肿为正常现象，一般术后2~4周回缩至正常。应着重观察肠乳头的颜色变化，若为鲜红或粉红色乳头，则证明血供良好，若乳头变色发黑，或渐进性的颜色改变，则应引起注意，及时到医院就诊。此外，泌尿造口及周围皮肤可看到部分白色沉淀物，其发生与水分摄入不足引起，建议增加水分的摄入。适量多吃酸性食物，如肉类、燕麦等，还可以服用维生素C等酸化尿液。

青岛大学附属医院泌尿外科在膀胱造口领域先行先试，勇于创新，针对上述临床实践中存在的普遍现状及瓶颈难题，设计研发了一系列装置，并已取得国家相关专利授权，尽快解决病患痛苦，提高生存质量。

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