小小足癣——埋下祸根引大病？|今日病例
【实验室检查】
血常规：Hb 136 g/L，WBC 4.38X10^9/L，N 63.8%，E 10%；
炎症标志物：hs-CRP 28.9 mg/L；ESR 27 mm/h；PCT 0.03 ng/ml；
T-SPOT：A/B：52/65（阴性对照0/阳性对照199）；
血隐球菌荚膜抗原、G试验：(-)；
细胞免疫功能检查：正常；
免疫球蛋白、补体、肝肾功能：正常；
自身抗体：阴性；
出凝血功能：FDP 590 mg/dl，D-二聚体 1.05 mg/L。
【辅助检查】
心电图、心超：正常；
胸腹盆CT：两肺微小结节；肝脏小囊肿，两侧髂血管旁稍大淋巴结。
左下肢软组织MRI增强：左小腿及左足软组织感染性病变。
病史特点：患者中年男性，亚急性病程，既往双足足癣。发病初期有拔甲史，之后出现局部红肿，当地医院给予中药外敷，并静脉抗生素治疗，病情加重，逐渐扩散至整个足部肿胀、起疱、破溃、结痂。近1周右足趾出现类似现象。无发热。辅助检查提示外周血嗜酸性粒细胞增加，ESR、CRP轻度升高，T-SPOT阳性。该患者双足红肿、破溃，原因需考虑以下疾病可能：
1.感染性疾病：
一般细菌感染：虽然金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌等，均可引起局部组织红肿、破溃、脓液等，但临床上免疫功能正常人群，出现类似皮肤病变者，甚为罕见。本患者病程中脓液培养金葡菌，但清创和头孢菌素、喹诺酮、利奈唑胺抗感染治疗病灶仍进行性增大，故可能性小。是否为金葡菌以外其他病原体或混合感染，可行局部脓液及皮肤活检组织微生物学检查明确。
皮肤癣菌、念珠菌感染：患者既往有甲癣史，未治疗，此次局部红肿、拔甲后出现红肿扩散伴破溃、脓液，需警惕真菌感染扩散可能。可行局部脓液及皮肤活检组织真菌涂片 培养明确诊断。
结核分枝杆菌培养：病程呈亚急性，T-SPOT阳性，外院头孢菌素抗细菌治疗效果不佳，需警惕皮肤结核分枝杆菌感染，确诊有赖于皮肤活检及微生物检查结果。
其他低度毒力的病原体：如诺卡菌、非结核分枝杆菌、隐球菌、马尔尼菲篮状菌、孢子丝菌等，可出现播散性感染，多数发生在免疫功能抑制的患者中。该患者无免疫抑制基础，且病灶较局限，似不太支持这些低度毒力病原菌引起本病，可行皮肤活检及微生物学检查明确诊断。
2.坏疽性脓皮病：可表现为炎性丘疹或脓疱，可进展为疼痛性溃疡并向四周不断扩大，边缘皮肤呈紫红色，半数以上的患者伴发系统性疾病，如炎症性肠病、血液系统疾病和关节炎等。该患者的皮损表现需要考虑坏疽性脓皮病，但无系统性疾病的表现，可进一步行皮肤活检协助诊断。
3.血管炎：患者外周血嗜酸性粒细胞升高，也需要警惕Wegener肉芽肿、结节性多动脉炎等疾病，但患者除双足病变外，无其他血管炎的临床表现，确诊有赖于皮肤活检。
4.皮肤淋巴瘤：亚急性病程，皮损表现进展快且严重，外周血嗜酸性粒细胞升高，需要警惕皮肤淋巴瘤的可能。但患者无发热、淋巴结肿大等其他淋巴瘤的表现，确诊也有赖于皮肤活检。
行局部脓液拭子微生物检查；予哌拉西林他唑巴坦4.5g q8h抗感染 局部消毒换药、新霉素灭菌溶液湿敷。
2021-06-18 行左足背皮肤活检。
2021-06-19 脓液拭子NGS回报（06-17送检）：肺炎克雷伯菌。
脓液拭子细菌培养：肺炎克雷伯菌 3 ；哌拉西林/他唑巴坦耐药，调整为美罗培南1 g q8h。
2021-06-22 皮肤活检组织mNGS回报（07-18送检）：肺炎克雷伯菌、念珠菌；
脓液拭子真菌培养、皮肤活检组织真菌培养：念珠菌；加用氟康唑0.4 g qd抗真菌治疗。
2021-06-22 皮肤活检病理：送检皮肤表皮内可见微脓肿，上皮脚下延，其间毛细血管增生，较多中性粒细胞浸润，真皮浅层及附属器可见微脓肿形成，皮下脂肪组织局灶变性坏死伴血管增生较明显。特殊染色：网染(-),PAS(-),六胺银(-),抗酸(-)。
2021-06-24 皮肤科胡东艳教授会诊，复习病理切片：表皮高度增生，真皮浅层高度水肿，真皮全层血管及附属器周围较多嗜酸性粒细胞、淋巴细胞、少许中性粒细胞浸润。考虑足部感染并发感染性湿疹。根据会诊意见加用美卓乐(甲泼尼龙片) 8 mg tid po；局部复方多黏菌素B软膏外敷→去除痂壳→消毒→阿米卡星0.2 g 生理盐水250 ml 破溃处湿敷→特比萘芬外涂 bid。
双下肢皮损逐渐好转，美卓乐逐渐减停：6/29-6/30 8 mg bid，7/1-7/3 8 mg qd，后停药。
2021-07-07 调整抗感染方案为复方SMZ 0.96 g bid、氟康唑0.4 g qd口服，出院并嘱门诊随访。
治疗过程双足皮肤变化，右滑查看更多
最后诊断：
双足皮肤软组织感染：念珠菌合并肺炎克雷伯菌感染
感染性湿疹
诊断依据：
患者中年男性，亚急性病程，发病初期有局部拔甲史，之后出现局部红肿，当地医院给予中药外敷，并静脉抗菌药物治疗，病情加重，逐渐发展至整个足部肿胀、起疱、破溃、结痂，局部时有瘙痒、刺痛，无发热。辅助检查提示ESR、CRP轻度升高；脓液拭子、活检皮肤组织培养示念珠菌、肺炎克雷伯菌，故念珠菌合并肺炎克雷伯菌感染诊断明确。
患者皮肤活检病理见较多嗜酸性粒细胞、淋巴细胞、少许中性粒细胞浸润，外周血嗜酸性粒细胞增多，考虑感染继发湿疹，在抗感染治疗的基础上短期加用激素治疗，渗出明显减少、皮损好转，诊断明确。
念珠菌广泛存在于自然界如土壤、水源和鸟类粪便中，也存在于健康人体的皮肤、阴道、口腔和消化道等部位，当机体抵抗力下降或局部环境发生改变时引起病变，属于条件致病菌。皮肤念珠菌的感染可能由物理、化学、局部或全身性免疫缺陷诱发，主要的危险因素包括早产儿、糖尿病患者、HIV患者、器官移植患者及接受化疗的患者。本例患者并无相关危险因素，但既往长期足癣史，未治疗，局部皮肤免疫屏障受损，继而导致念珠菌皮肤软组织感染，同时起病后多次予中草药外敷，不排除中草药引起的继发感染。
肺炎克雷伯菌可引起重度蜂窝织炎，并可进展为可能致命的坏死性筋膜炎或坏死性肌炎。中国台湾的一项研究表明，在社区获得性皮肤软组织感染中，肺炎克雷伯菌是重要的病原体，常见于肝硬化、恶性肿瘤或酗酒的患者中。本例患者无免疫抑制、糖尿病、肝硬化等基础疾病，同时合并念珠菌和肺炎克雷伯菌感染实属罕见。
感染和湿疹可以互相影响，细菌的定植和感染会引起或加重湿疹。本例患者在感染后因局部处理不当，导致感染加重、继发湿疹，引起局部渗出严重，加之中药外敷后未及时将残留在皮肤上的中药残渣及时清洗干净，使得病灶表面形成厚厚的痂皮，给后续的治疗带来极大的困难。
对于疑难感染的诊断和治疗往往需要多学科合作，感染病科会面对大量的合并皮肤病损表现的患者，本例患者正是在感染科、皮肤科、病理科和微生物室的共同努力下得以明确诊断，积极治疗后得到好转。再一次说明多学科合作的必要性和重要性。
作者：张尧、金文婷、马玉燕
审阅：胡必杰、潘 珏
本文首发自SIFIC感染视界