【新知普及】促纤维增生性小圆细胞肿瘤 (DSRCT)
Fernanda Arnaldez, MD and David Loeb, MD, PhD
翻译 Translated by: 田蔚医生 Wei Tian, MD, Master and 杨吉龙医生 Jilong Yang, MD, PhD
有英文原版
摘要
促纤维增生性小圆细胞瘤是一种具有侵袭性的恶性肿瘤，好发于青少年。这种肿瘤可以同时表达上皮源性、神经源性和间叶组织的标记物。临床表现往往与广泛的腹部疾病相关，确诊时常同时伴有远处转移。DSRCT分子特异性标记物是EWS-WT1 融合蛋白。t(11;22)(p13;q12)染色体易位使EWS的N-末端结构域和WT1C-末端的DNA结合域融合，导致异常转录因子的表达，而且这种转录因子也与DSRCT发病机制相关。虽然通过密集治疗，包括手术、放疗和化疗，联合或不联合干细胞移植，5年生存率仍然低于15%。新的治疗方法包括分子靶向治疗以及免疫治疗，但这些治疗方法的作用仍有待确定。
背景
1989年Gerald 和 Rosai首次描述了促纤维增生性小圆细胞瘤(DSRCT)。 DSRCT是一种独特的蓝染小圆形肿瘤细胞，具有亲浆膜如腹膜和鞘膜的特性，主要发生于20～30岁的白人男性(1)。 DSRCT通常具有侵袭性且预后不良。肿瘤细胞来源于间皮或具有多向分化潜能的间叶祖细胞，可以同时表达上皮、间叶以及神经元性标记物，也是由于这个原因，DSCRT 也被称作间皮细胞瘤。迄今有200多例病例在医学文献中描述。DSRCT 中90%患者是男性，85%患者为白人，根据不同报道，患者初诊中位年龄为14岁、19以及25岁(1-4)。疾病可使用多手段进行治疗，包括手术、放疗以及化疗， 不幸的是，这些方式往往不能维持持久效果，DSRCT 患者的预后仍然很差。尽管采用积极治疗，估计3年生存率约44%，而5年生存率仍在15%左右(5)。
临床表现
图 1
大多数情况下， DSRCT患者表现为腹部肿块伴有腹膜以及网膜的种植，相关症状常有腹部绞痛、体重减轻以及便秘。最常见的病变见于青年男性腹部，其他报道的病变部位包括：胸膜、筛窦、头皮、手、颅后窝、胰腺、卵巢、睾丸和肾。腹部外肿瘤相关的症状多种多样，包括：脊柱侧弯、慢性鼻窦炎以及疼痛。此外，勃起功能障碍也被报道过(1-3, 5-9)。DSRCT是区域性的， 大部分肿瘤位于腹腔内。肝脏是初次诊断及复发时的常见部位，其他远处转移包括淋巴结、肺、骨。有趣的是，有记录表明DSRCT是在一次剖腹产手术中偶然发现的。另一种为人熟知的表现被称为：'玛丽约瑟夫修女结节'，即脐部的DSRCT，发生率仅次于转移癌 (Figure 1; 10, 11)。多达40%的患者在诊断的同时就发现远处转移，大多转移至肝、肺及淋巴结。
诊断以及病理发现
影像学诊断通常具有提示性但无特异性。腹部CT通常表现腹腔、盆腔内巨大不均匀并带有腹膜成分的肿物(Figure 1)。超声下这些肿物多呈低回声影像。MRI影像表现包括：T2高信号加权像及T1等密度加权像(12)。
18F 正电子发射成像（FDG-PET/CT）通常被用于诊断以及疾病的监测。最近一项研究 (13)发现，对于儿童肉瘤患者FDG-PET/CT在发现淋巴结以及骨转移这些方面优于传统的影像学方法。可惜的是，DSRCT患者没有被纳入此研究之中。DSRCT 治疗后，PET/CT对于早期单个的复发病灶诊断上更为准确(14)。
一旦发现腹部肿瘤，就应当进行病理学诊断 (4, 5)。在儿童，DSRCT需与尤文氏肉瘤，横纹肌肉瘤，神经母细胞瘤，淋巴瘤，滑膜肉瘤，间质瘤和肾母细胞瘤相鉴别; 在成年人需与小细胞癌、类癌、神经内分泌癌、Merkel细胞癌以及小细胞间皮瘤相鉴别。
DSRCTs通常在诊断前已在腹腔内具有相当大体积：平均直径有10cm。大体表现为：实性、质硬、多分叶状灰白色肿块，有些也可见囊性结构。最常用的取材方式是开放式或针吸活检，依靠细针穿刺结合以胸腹水为基础的细胞学诊断是非常好的诊断方法。DSRCT依靠细针穿刺做出正确诊断是具有挑战性的，需要利用专门的细胞免疫化学和流式细胞免疫分型技术。有条件时，RT - PCR技术检测EWS- WT1融合基因是较少使用侵入性技术并具有较高准确性的方法 (5, 15, 16) 。
组织学检查显示小细胞为圆形、卵圆形或梭形，通常聚集成团块、条索状、巢状或片状。这些细胞中有染色质浓缩和嗜酸性胞浆。核分裂征象常见，广泛胶原基质以及纤维组织增生是肿瘤的显著特点。
图 2: A. 低倍镜显示DSCRT呈胶原带分隔蓝染小圆细胞巢。
DSRCT中一些免疫组化标记物已被描述，可以表达多种细胞来源的抗原成分，包括：
上皮性：细胞角蛋白, 上皮膜抗原。
间叶性：结蛋白, 波形蛋白
神经性：神经元特异性烯醇化酶，突触素。
CD99这一尤文氏肉瘤家族肿瘤相关标记物在多达23%的DSRCT病例阳性(Figure 2)。尽管可以通过免疫组化来检测多数病例表达的WT1蛋白，但最特异性的诊断工具是通过RT- PCR和FISH检测EWS - WT1基因融合来判定(1, 2, 4, 17)。
分子分析
DSRCT似乎起源于多向潜能的未分化细胞， 1例患者的肿瘤细胞在接受化疗后呈横纹肌细胞分化，表达2种肌源性标志物MYO- D和myogenin。DSCRT的分子标志是EWS- WT1基因易位。 EWS位于22q12，它编码一个RNA结合蛋白，这种蛋白是TET蛋白家族的成员，通常认为这些蛋白质在转录和剪接过程中起作用。EWS易位也与其他一些肉瘤相关，典型的如尤文氏肉瘤中EWS - FLI1和EWS- ERG的易位。WT1基因（肾母细胞瘤抑癌基因）位于11p13。 WT1蛋白包含一个锌指DNA结合结构域，并涉及众多靶基因的转录和转录后调控。WT1基因在泌尿生殖系统发生中起着重要作用，通过选择性mRNA剪接产生不同的蛋白质亚型，包含赖氨酸，苏氨酸和丝氨酸序列，而且丝氨酸序列（KTS）具有特别意义，KTS+异构体降低了DNA结合亲和力，有不同的转录靶点(3, 18-20)。
t(11;22)(p13;q12)这种染色体易位使EWS的N-末端结构域和WT1 C-末端的DNA结合域融合，这个融合蛋白作为转录因子也参与DSRCT的发病。如C- Abl融合蛋白的激酶磷酸化降低了DNA结合力（21-22），这表明可以通过环境信号调节EWS- WT1基因的活性。EWS- WT1基因易位的产物可能在一些基因的表达调控中起到作用，其中包括IGF - 1受体，PDGFα，PAX2- 2，WT- 1，ENT4，TALLA- 1和IL-2/15Rβ (23-26)。目前已证明CCN2（结缔组织生长因子）在DSRCT高表达，并可能在疾病的进展过程中起到自分泌或旁分泌的作用（27）。在DSRCT细胞株，mTOR抑制剂雷帕霉素可下调EWS- WT1基因表达并诱导细胞凋亡（28），然而，有报道指出一例接受雷帕霉素单药治疗的DSRCT病人并没有表现出临床反应，可能是由于如IGF1R通路（29）的替代作用。因此，在DSCRT治疗中，尽管mTOR的抑制剂可能发挥作用，也将会与其他药物联合应用，而不是作为单药应用。
治疗
DSRCT是侵袭性很强的恶性肿瘤，5年生存率低于15％。治疗方法包括手术，放疗，化疗或联合或不联合干细胞移植，以及最近推出的分子靶向治疗。不幸的是，因为没有一种方法很明显的优于其他方法，所以现在尚没有标准的治疗方法。手术通常是广泛切除，包括大网膜切除术、脾切除以及淋巴结清扫。由于这种肿瘤的特性，完整切除肿物、切缘阴性通常是不可能的，减瘤手术可消除肿瘤90％体积(5)。
除了手术和放疗，DSRCT的局部控制(特别是转移性疾病)包括射频消融，伽马刀，冷冻消融术，栓塞以及化疗栓塞术。这些治疗通常是在谨慎分析个案之后，在经验风险研究中心中实施的。
表 1:DSRCT局部控制方法
肿瘤部位
治疗方法
腹膜疾病
手术，全腹腔放疗，持续腹腔热灌注
肝转移
手术，立体定向放射，射频消融，冷冻消融术, 90Y-微球
肺转移
手术，立体定向放射
纵膈淋巴结转移
放疗
骨转移
放疗
化疗方案包括环磷酰胺，阿霉素，长春新碱，环磷酰胺和依托泊苷，以及六药联合的顺铂，卡铂，拓扑替康，替莫唑胺，长春瑞滨和伊立替康。此外还可使用高剂量化疗自体造血干细胞治疗，但是移植对于长期生存没有显著影响(30)。
虽然DSRCTs对化疗敏感，但是不足以治愈疾病，肿瘤总复发，这可能反映了肿瘤内细胞的异质性，如有些特定的细胞（肿瘤干细胞）对化疗和放疗不敏感，并且在其他肿瘤细胞被根除之后具有自我更新和保留的再生能力。这是一个具有高度吸引力的假设，因为它可以解释肿瘤的行为并且为更有效的治疗确定新的靶点。与其他小圆细胞瘤（如尤文氏肉瘤）不同的是，DSRCTs中还尚未定义这种干细胞 (31，32，33)。
MSKCC报道了一项包括66例患者的研究(5)，他们使用多种治疗方法，其中包括减瘤手术、全腹盆腔照射（34）和六药联合化疗。全部接受治疗的患者与未全部接受治疗的患者相比，3年生存率为55％(29/66)比27％。这项研究中，接受手术切除肿瘤的患者3年生存率为58%，而未手术组的患者3年后无存活者。这可能反映了诊断时肿瘤的不同程度，但手术切除治疗的优势已经显现出来。另外，一项在St Jude 接受治疗的11例小儿患者(10例男性，中位年龄14岁)的回顾性研究，这些患者也接受多种方案的治疗，最终有3例存活（截止随访23个月时，诊断时2-8岁不等）。有2例患者表现为腹部以外的病灶。此研究中还报道了3例患者是腹部以外病灶：1例为睾丸肿块，1例为颏下肿物，最后1例为纵膈肿物，其中2例患者生存较长。腹部以外的病变恶性程度较低，也可能是减瘤术更有效的原因，对生存有积极作用，但这些观点现在尚不明确(4)。
未来方向
现今的治疗方法毒副性高，伴有多种副反应，并且不是充分有效的。DSRCT分子病理学研究的最新进展会筛选有效且副作用少的治疗分子靶点。例如SU101是一个血小板衍生生长因子（PDGF）受体抑制剂，通过阻断PDGF –激化的受体自身磷酸化和随后的细胞周期发挥作用，这种化合物也能抑制二氢乳清酸脱氢酶，从而干扰嘧啶合成。在一个I期临床试验中，27例病例中有2例DSRCT，一人表现出显著延缓疾病进展，症状（疼痛）明显改善。因为EWS- WT1基因上调PDGF受体，所以SU101是一种针对疾病实验的合理药物（24，35）。舒尼替尼是一种多激酶靶向抑制剂：其中包括VEGFR1，2和3，PDGFR -α，PDGFR-β，KIT，FLT- 3，RET和CSF- 1。在舒尼替尼治疗临床试验中，一例DSRCT患者病情稳定56周且无进展(36,37)。目前针对信号转导通路的公开药物试验包括：伊马替尼（干扰PDGF受体信号）和AMG479（IGF- 1受体阻断剂）（38-40）。已经发现，雄激素受体和c - kit在这种难治性肿瘤中高水平表达，但这些研究结果，需要进一步研究（41）。其他潜在的治疗靶点包括ENT4，这是EWS-WT1 (26)和CCN2的直接转录调节靶点 (43)。
DSRCT的免疫治疗也在研究中。DSRCT细胞表面表达双唾液酸神经节苷脂，此抗原在神经母细胞瘤免疫治疗中已经作为一个潜在靶点(44)。 也有人提出应用单克隆抗体，如3F8和8H9用以治疗DSRCT。一个有趣的建议是应用腹腔内放射标记物8H9来标记接受全腹腔放疗后患者病灶的微观残留。虽然全腹腔放疗经常被推荐应用于DSRCT患者，但是它的有效性是有限的，原因是由于DSRCT肿瘤细胞本身的放射性抵抗，还是因为腹部盆腔放疗的安全剂量限制，目前还不清楚。此外，由于腹部和盆腔病灶的局部复发问题，区域性'放射免疫疗法'可能会增加全腹放疗的功效。而且，目前异体外周血造血干细胞移植后联合化疗的临床试验正在国家癌症研究所（NCI）进行（45）。
其他治疗方法如持续腹腔热灌注卡铂（CHPP）用于治疗腹膜恶性疾病也正在研究之中。CHPP已经作为 继发于卵巢癌、间皮瘤、结肠癌成年患者的治疗选择，2例DSRCT腹膜广泛种植的小儿患者接受肿瘤细胞减灭术以及应用卡铂的CHPP。这种疗法较为安全，有较好的耐受性，I期临床试验正在MD Anderson癌症中心进行中(46-48)。
结论
综上所述，DSRCT是一种具有高度侵袭性的肉瘤且预后不佳，理想的治疗方法仍未确定。目前的治疗方式仍然具有较高的毒性并且未能取得对疾病的全面控制。分子靶向药物的发展与传统方法的结合可能对于本病的治疗有显著影响。