精神分析理论与动力精神病学的教学（编译）
作者：R 鲁文斯坦 （J.拉康的精神分析家，前IPA副主席，自我心理学大师一枚）
Bibring博士邀请我写一个关于此主题（精神分析理论与动力精神病学的教学）的文章，感到荣幸之余也很困惑。困惑的问题在于：“精神病学真是能被教授的吗？如果它只能由经验来习得的话。”很多年来我一直在教授一些人精神分析或者心理治疗，也许还有精神病学？我苦心思索之后，我确信自己并不是一个骗子。但是疑惑依旧存在，我并不确信我就真的是在讲动力精神病学。我觉得，虽然如此，这个主题的名字显然意味着是关于在心理疾患中的无意识精神力量的效用。无论如何，我安慰自己说人们很难定义精神分析，甚至外科等等。
那么，在困惑之后，我希望挑战自己，以便来澄清一些观点，那就是说精神分析家知识如何才能贡献给精神病学读者。我在耶鲁多年给精神病学的住院医师讲授，却不清楚这样做或有成果，尤其我的活动更是限于精神分析候选人的教学。
我想举个例子表明这个学科的难度。
Bonhoeffer博士，柏林大学精神病学系的主人，展示了一个个案，一个年轻的女人抱怨害怕尖锐的物体，尤其是刀子，她害怕会用它杀了自己的丈夫。问题就产生了，她到底是强迫症患者还是精神分裂，因为这意味着她是要继续在家生活还是住在医院。一个年轻的住院医师接受委托给她进行检查，续而做出诊断和建议。虽然他非常精通精神分析理论（而且之后也成为了一个著名的分析家），他显然缺少临床经验。这个年轻人建议病人出院回家，因为他认为她是一个强迫症患者。几天之后，病人再次回到医院：她已经把她丈夫杀了。
可能在病人疾病所处的阶段上来看，这个错误的诊断是无法避免的。另一方面。一个不熟悉精神分析理论的有经验的临床家比没有经验的精神病住院医师能更好地察觉到精神分裂阶段的急性发作初期。有经验的临床家运用许多他们在病人身上观察到的征兆，而这些征兆在我们的理论考量中没有占据任何的位置。
那么，是否精神分析的力量对精神病和神经症的鉴别诊断这个事情上毫无价值呢？在所提及的个案，我们可以看到杀人的冲动正在因内在防御而得以避开。这是一种既在精神病也在强迫神经症共有的状态。精神分析力量谈及划分是以在防卫和冲动之间相对的能量或者强度来做出的。量的阐述是在事实之后作出的陈述，而且不能预先也因此没有诊断价值，除非基于过往冲突的结果上的病人的历史，允许给出一些推理性的知识。
一般而言，内部精神冲突的存在 不会通过它本身来从神经症中区分出精神病，或者从那种中鉴别出这种神经症，甚至与无法从心理健康中区分出心理疾患，当在施瑞伯个案的文章中讨论到妄想狂的机制的时候，Freud（1911）描述了如下情势。
我们至今已经处理了父亲情结，这是主要的元素…而且疾病连同着充满愿望的幻想就以其为中心围绕在四周。但是所有这些之中，没有任何关于妄想狂这种疾病形式的特征性的东西，没有任何别的神经症中找不到的东西（而且事实上也没有被找到过）。这种妄想狂（或妄想痴呆）的区分性特征必须在别处寻求——就是说，尤其通过症状的评估；而且我们可以期望找到那个决定性的东西，不是通过一些情结本身的本质来找到，而是通过机制，这些机制使得症状得以形成，或者这些机制造成了压抑。[p59]
在弗洛伊德在1915年的一封给卡尔亚伯拉罕的信中讲到的东西，也是同样中肯的。这是关于强迫神经症与内因性抑郁之间的心理学鉴别：
我仅强调如下的两点。你没有足够强调我的假设的本质的一面，例如，在它中间的拓比学上的考量，力比多的退行以及对无意识宣泄的放弃，而且相反你代之以将施虐和肛门爱欲加以说明，以此来将它们放在显要位置。肛门爱欲、阉割情结等等，是必然在每个临床图景中共享的刺激的无处不在的源头。一旦这在它们中产生，另一个时候就是那种了。当然，我们有探查是什么在它们之中产生出来的任务，但是紊乱的解释只能在——经济学上、拓比学上以及动力学上得到考虑的——机制中被找到。[引自琼斯,1955,329页]
因此在这例精神分裂紊乱的个案中，投射机制的角色是占主要的，而且指向客体的关系被深深扭曲了。Freud（1911）以力比多的退行到自恋阶段来描述它。之后，Freud（1924）强调精神病人那里的相关的精神发生冲突是存在在自我和外部现实之间，而神经症则是自我和它我之间的冲突。
近期哈特曼用元心理学的术语更进一步地拓展了精神分裂的精神分析理论。他强调说扰乱源于自发的自我功能，例如思想紊乱和扭曲的对象关系，反过来补充自我的防御功能上的损失。
我坚信对于初期精神病的诊断，好的临床经验要比单单了解分析的理论知识要更为有用。当然，两者兼备最好，相互补充和促进。精神分析理论的知识对于理解一个病人的紊乱的更宽广的根基来说是根本性的。
精神分析与其他科学一样，有耐于观察材料和理论假设或者概念的关系，这是非常复杂的，尤其对于每个个体的分析，其中还有互动的作用，这样使得材料保留在一种混沌的状态中。（Hartmann,Kris与Loowenstein,1953）。在精神分析中，本质性的构造假设基于对无意义的精神现象的观察，如梦、神经症症状以及随意的四项，这些是受无意识心理过程决定的、表现入意识心智上的动力效果。
...除了数据上处理的复杂性之外，精神分析中的有些假设目前尚无法证实也造成了阻碍。精神分析的元心理学的假设使得精神分析进入到科学心理学的领域，后者基于别的自然科学。精神分析理论参考的现现象在现在或者未来才能够测查的到。而且，有些是用精神分析的方法永远也不能观察到的。驱力或者能量，精神的或者躯体的或者心理器官与它们的组成系统——自我、它我以及超我，这些永远不会被观察到。而无意识的防御机制、重构的幻想或者无意识愿望，则是从它们对客观材料的影响推论出的。
...如果让一个精神病学家来看，很多观察的材料都不由分说的纳入到无意识等概念之下；转移关系也可以理解为重复着的无意识行为。
让我们回到开始提及的例子：在精神分裂症那里，攻击性的冲动的强度或自我防御的相对虚弱。第一眼看来，这样的一个解释看似没有价值，而且它既有普遍又有特定的涵义。这样的量的评估，看起来不精确而且模糊不清，能够决定哪种治疗过程的类型可以用在这个特定的个案上。这种经济学的进展同样能影响我们的观念和行为，并对神经症及发育不好的小孩进行预防。
... 理论的无人称性可以在医患关系中用于人称叙述，例如：转移抵抗的概念可以被治疗师用在这样的方式中，以便病人表达他对自己对治疗师的愤怒的意识，而且这是治疗师上重复着他父亲的类似感受。
这个部分的精神病学家的工作，即是把普通的理论构成解释为具体人称的陈述，这丝毫也不简单。因为这本身会引发个人自身的反应。这也会引发医学生的疑病症性的恐惧，因为所学的东西并没有把他们与病人区分。躯体疾病是外部的危险，而情感障碍时内在的威胁，这些都提醒我们与自己过往有着类似的反应。
而面对这些，要求精神病医生有足够的共情能力，这常常与失控联系。但是这种将普遍理论具体化到个体的能力是和共情能力相联系的。
就这些唠叨的言论我们能说明关于动力精神病学的什么东西呢?一个结论是非常明显的：就是做一个精神病学住院医师的个人分析能减少与病人无意识反应相共情的恐惧感。而且会给他对某些理论假设和概念上的一手的经验性基础的经验。虽然如此，很不幸的是，个人分析并不能给出所有问题的答案。随着个人分析训练，还需要一个伴随着的教育分析，以便促进理论、临床和技术。这种训练甚至比动力精神病学的教学更为必要。
另外，分析的设置和一些技术仅仅是针对分析的。如有用在某些类型的个案的不同治疗则可能无用，甚至有害。虽然精神分析理论从来就是没有完整的系统化，而且不是封闭的系统，我们不能就以偏概全。对于我，问题并非有多少精神分析的理论被讲授了，而是有多少被实施了。
精神分析理论的教学因此可能被分为两个领域，关于她在精神病学教学框架中的地位需要尤其注意的是：
（1）精神分析技术的理论，包含对规则的一种运用的考量，这规则反对许多心理治疗过程中运用的某些技术。
（2）临床理论以及元心理学的教学并非旨与一个完整性，同观察材料相关度。它应该强调临床观察，后者引发我们理论的假设，并且展示了从理论回到具体以及特定的途径。