楔状缺损树脂仿生充填技术与术后敏感控制
大量的文献及教科书中归纳了楔状缺损的常见病因,如内部碎裂(合运循环导致颈部材料的疲劳),不正确的刷牙法,酸蚀，等等。修复方式临床采用树脂充填，充填后另很多医生头疼的是术后敏感和脱落，还有一些不被注意的如边缘着色，牙龈退缩，牙体形态不协调等。如何避免上述问题，答案---在于医生规范化操作，和技术改良。
楔状缺损树脂充填技术是牙体修复学中一部分，牙体修复学是艺术与技术的结合，目的是修复后恢复牙齿的正常形态，功能与美观，维持牙弓的稳定性。一个正常的牙体是形态功能与美观的融合体，是人类长期进化形成的。在楔缺充填术中恢复形态是牙体解剖学掌握，美观是颜色与艺术的理解，功能是把握食物流向控制。
一 材料的选择
楔状缺损充填的材料也经历了数代的更换，早期的银汞材料到九十年代的玻璃离子,到后期的复合体(现在也在使用)到现在的树脂材料。
图1银汞充填(我九年前的填充病例)
不是所有的树脂充填材料都适合楔状缺损充填，在临床中很多医生选用后牙超硬树脂认为树脂越硬越好(如P60树脂)，这是很大的误区，也是导致填充失败的一个因素。
图2超硬树脂的树脂填充病例
如何选择楔状缺损填充树脂关键是对牙齿动态的轨迹分析(合运循环)。
在牙槽骨没有吸收的情况下拿上颌尖牙为例，咬合力可以引起牙齿的偏移，使充填体的边缘压力增加如选用刚性特别大的复合树脂则在最低的弹性模量下发生最大的形变，使牙体树脂粘接剂界面发生裂隙。所以，根据牙位和牙槽骨的吸收情况尽量选用弹性模量低的低填料复合树脂会更好如可乐丽等，它会将压力和张力分散到整个充填体上。但是修复术成功与否操作者的技术水平比材料选择更为关键。
图3牙体的受力情况
二 洞型的制备
楔状缺损树脂修复需不需要制备洞型是很多医生关注的问题。现代的树脂粘接剂已经发展到第七代，粘接力非常强，那么我们就不要洞型了吗?不可以，楔缺树脂修复是必须制备洞型的。
首先粘接力是理论测试，是在实验室得出的数据，是临床操作的必要参考，实践中口内的湿度是我们控制的难题，橡皮障技术很实用但是很多门诊和医院没有运用。
图4橡皮障下完成充填
其次楔缺所处牙齿的位置,应力比较集中。
图5应力集中内部碎裂
图6纳米树脂仿生修复双尖牙
再次,粘接基础都是建立在新鲜的牙本质表面，而在楔缺中大部分都是陈旧的，硬化的，龋坏的，必须去除以暴露新鲜牙本质表面。
楔状缺损树脂修复要如何制备洞型,建议采用圆内角小倒凹固位形。器械采用小号球金刚砂形成圆滑内角，顺应牙齿颈部弧度。适当的机械固位形+树脂的有效粘接+配合细节把握 =不脱落。
教材描述制备合壁洞斜面,目的是树脂与牙齿的过渡,使颜色更加协调.临床中是否必须这样做?
洞型简化图
我两年前对此进行改良，不制备合壁洞斜面,充填一样完美，后在国外一本资料中得以印证。反之制备洞斜面后，随着时间延长色素沉着带出现，原因是每年百万次的咀嚼周期导致洞斜面树脂粘接剂界面薄弱地带发生裂隙,色素沉着。
图7第二前磨牙楔缺色素沉着带
本病例是我三年前充填，制备洞斜面，现在发现近中有色素沉着带----百万次咀嚼周期后界面部分脱离。
树脂受限于牙体组织之内，是楔缺充填不脱落的关键所在。
三 楔缺的仿生处理---颜色
1 仿生处理之“白线”预防。边缘白线产生的原因可归纳为粘接剂边缘过厚，材料与牙齿没有完全贴合，抛光方向反向抛光压力过大，光照方向不正确等。
2 仿生之颜色模仿，在湿润的环境下比色，可以选择树脂深度梯度比色板也可以先固化小块树脂核对颜色。
图8 树脂梯度比色板
在没有十分相似颜色树脂时，选用相近的，而后通过外染技术和内染技术完成颜色配比。下面病例是内染和外染技术结合完成仿生。
图9术前大面积楔状缺损颈部颜色
图10 术中
图11 右上侧切颈部颜色（没有制备洞斜面）
图12 颜色仿生完成
四，楔缺的仿生处理---形态
形态与功能在牙体修复学中相辅相成，楔缺因所处位置大多在釉牙骨质界，是由冠到根部的形态过渡，解剖标志是颈嵴的凸起同时也是控制食物流向的关键部位，过凸会引起牙龈废用性萎缩，过凹会引起创伤。在楔缺的仿生中模仿冠根过渡是难点。
图13颈部凸度丧失 图14进行颈部重塑
图15颈部凸度丧失 图16进行颈部重塑
五 特殊效果模仿
色素沉着线模仿，最好选用内染。
图17尖牙有色素沉着线
图18尖牙模仿后。前磨牙略染配合尖牙过渡 增加视觉效果
六，术后敏感控制。
楔缺充填后出现冷热刺激痛等过敏症状是医生经常遇到的问题。有的还引起医患纠纷，本来就诊时没有不适症状，在医生充填后出现过敏症状，是我们很难解释的。所以操作中如何避免充填后敏感是把握这项技能的关键。
楔缺树脂充填后敏感的原因主要在于医生的术中控制，认真把握充填过程的每个细节完全可以避免术后敏感。
术后敏感的几个因素。
1 酸蚀深度大于粘接深度是术后即刻敏感的主要原因之一。使用自酸蚀技术可以解决这个问题。
图19很好自酸蚀系统
2 牙本质内外两条防线的控制是目前认为最有效最先进的预防牙本质牙髓损伤的方法。
内防线是混合层的形成----控制牙本质渗透性和控制牙髓组织夜外渗流率（建议必兰局麻下可以收缩血管，降低渗透和外渗流率）在近髓处牙本质小管直径变大小管压力也相应增大处理液处理粘接剂涂布后会出现太阳风洞现象---局部牙本质小管液体有发泡现象，如下图，直接填充后敏感症状还会发生，两次粘接剂涂布可以缓解。内防护控制不良是术后即刻敏感的主要原因。
图20太阳风洞-----与粘接剂发泡很相似
图21这个图很好理解
外防护---防止边缘改变，破坏，减少继发龋是防止术后延期敏感最重要的因素。充填后短期无敏感，而数月后发生敏感可以考虑到外防护的破坏。
3 是否形成有效粘接也是术后敏感的因素之一。
在遇到深度楔缺时候，很多医生需要垫底操作，垫底材料的选择有很多争议，有的主张用氢氧化钙垫底理由是有助于牙本质钙化，现有资料证实基本没有作用。树脂型玻璃离子是不错的选择或者流体树脂，化学固化型流体会更好（化学固化流体会向温度高的牙髓方向收缩）。只要形成有效混合层可以不垫底，我现在的充填方式。
有效粘接的前提是新鲜牙本质所以充填之前清除龋坏及陈旧硬化牙本质，玻璃离子和牙本质的鳌合作用也是建立在新鲜牙本质上的。这与充填楔缺备洞是吻合的。
4 树脂应建立在牙齿的洞型空间内。
树脂充填需要龈壁，合壁，近中壁远中壁。
5 还有一些操作细节的把握，如术前排龈，处理液不要过饱和防止进入龈沟及粘接剂涂布方法。术后打磨的工具选择，打磨后边缘封闭和抛光控制等等。