黄连阿胶汤的运用标准

黄连阿胶汤的运用标准是什么？(内附案例和病机阐述）原创 郭洁Hao 杏林明医 2020-08-02收录于话题#通讲50首经方55个江湖名，中医道，中医的江湖愿你我砥砺前行、写在前面的话：上世纪90年代，南京中医药大学黄煌教授对卫生部和人事部认定的500名全国名老中医做了一个问卷调查，得出结论：绝大部分名老中医临床常用方不超过30首，其中经方及其变方高达21首，占比超过三分之二，充分说明了经方在中医临床中重要地位。但是，在很长时间里，经方被严重忽略，经方的价值没有充分发挥。本人有一个初步设想，欲挑选临床的常用50首经方来讲解，理论结合临床，力图做到通俗易懂。如果能够把这50首经方掌握并灵活的运用于临床，这个医生已经很了不得了！中医的学习并不难，中医其实是非常大众化、生活化的东西，坚决反对神话中医！江湖名，中医道，中医的江湖愿你我砥砺前行！(<经方学苑>姊妹号<杏林明医>正式开通，欢迎点击上方蓝字关注。每天一期，助力中医人的成长！）1从一个案例说起唐某某,女,30岁。月经淋漓不止已半年许,妇科检查未见异常,Hb7.2g%，伴心烦不得卧,惊惕不安，自汗沾衣。索其前方,多是参、芪温补与涩血固经之药,患者言服药效果不佳,切其脉萦萦如丝,数而薄疾(一息六至有余),视其舌光红无苔,舌尖.红艳如杨梅。细绎其证,脉细为阴虚,数为火旺,此乃水火不济,心肾不交,阴阳悖逆之过。治应泻南补北,清火育阴,安谧冲任为法。黄连10克,阿胶12克,黄芩5克,白芍12克,鸡子黄两枚(自此方服至5剂,夜间心不烦乱,能安然入睡,惊惕不发。再进5剂，则漏血已止。Hb上升至12g%。解说：本案主诉月经淋漓不止，前医囿于“气能摄血”之规,率用参、芪之品,反增火热之势。《素问·阴阳应象大论》指出:“阴不胜其阳,则脉流薄疾,并乃狂。”病本水亏火旺,反服温燥之药,何异抱薪救火,焉能取效。心肾不交之证,肾水亏于下不能上济心火,心火反下移入胞中,逼迫经血淋漓不止。阴亏火炽,故治当壮水制火,泻南补北,交通心肾为法,投《伤寒论》的黄连阿胶汤,正与病之相宜,果数剂而愈。——(《刘渡舟临证验案精选》2方证、药证本方始见于《伤寒论·辨少阴病脉证并治》。原书主治“少阴病，得之二、三日以上，心中烦，不得卧。”本方主治少阴热化证，何谓少阴热化证？少阴属心肾，心属火居上，肾属水居下，人之正常生理状态，应是心火下交于肾，使肾水不寒；肾水上济于心，制约心火不亢，心肾相交，水火既济,得以维持人体脏腑活动之动态平衡。若病邪内炽，上助手少阴心火，下灼足少阴肾水，使心火亢干上，而不下交于肾；肾水亏于下，不能上济于心，火愈亢而阴愈伤，阴愈亏而火愈炽，心火亢，心神为火所扰，神不安藏，故见心中烦热，不眠。阴虚火旺，火灼伤阴，则见口干咽燥，舌质红绛少苔或光绛无苔，甚至舌尖红赤起刺，状若杨梅，脉象细数或弦数。

接下来，我们来看看本方的药物组成!黄连，小剂量除痞，如诸泻心汤治痞，黄连用一两。大剂则除烦、安神，如本方所治的“心中烦，不得卧”即用四两。黄连还主下利，如葛根芩连汤;又主腹痛，如黄连汤。黄芩主下利，如黄芩汤;又主烦热，如三物黄芩汤;还主血证，如黄土汤、泻心汤。先贤也有一味子芩丸治女子的下血经验。芍药主挛急腹痛。阿胶主血证。鸡子黄为营养剂，增强抗病能力。综合来看，本方黄连黄芩除烦热安眠，黄连芍药止腹痛，黄芩阿胶主血证。芍药阿胶主腹痛而下血，女子多见;黄芩芍药，主下利腹痛。以药测证，本方所主证当还有烦热，腹痛下血或下利。所以，凡人体下部出血见精神亢奋者有使用本方的机会。汉方医家将本方称为阳明病之泻心汤，为大黄黄连泻心汤之虚者。黄连、黄芩为泻心汤之基础，不用大黄，反加芍药鸡子黄以及润血燥之阿胶。因血热而现虚证之故也。3疾病谱仲师立黄连阿胶汤，苦寒与咸寒并用，苦寒上泻心火，咸寒下滋肾水，俾心肾相交，水火既济，心烦不寐可解，此即“泻南补北”的治疗方法，为后世滋阴清热泻火法开拓了先河，对后世温病治疗学的影响较大，并扩大了原方的运用范围。《张氏医通》以本方治疗“热伤阴血便红”。《类聚方广义》以本方治“久痢，腹中热痛，心中烦不得眠，或便脓血”，以及“治诸失血证”,“痘疮内陷，热气炽盛”。《伤寒指掌》用于“少阴下利脓血”。《榕堂疗指示录》载:“淋沥证，小便如热汤，茎中涩痛而血多者，黄连阿胶汤奇效”。《勿误方函口诀》:“此方乃柯韵伯谓少阴之泻心汤,治病陷阴分而上热不去，心烦或虚躁者。故对吐血、咯血、心烦不眠，五心烦热，渐渐肉脱者；凡诸病日久，热气侵淫于血分而致诸症者，毒利腹痛,脓血不止，口舌千者皆有效验。又用于少阴之下利脓血，并与桃花汤有上下之别;又疳泻不止，痘疮烦渴不寝者有特效。”《临床汉方使用手册》:本方的发疹主要见于颜面，隆起程度低而不甚显著。用指抚摸，有些粗糙，略带赤色且干燥，很少作痒，有糠状皮屑脱。现代临床运用此方，不限于阴虚火旺，心肾不交之失眠，凡属邪热未清，阴虚液亏，心火偏旺所致的神经衰弱，甲状腺功能亢进，心律失常，菱缩性胃炎,慢性溃疡性结肠炎，支气管扩张出血，子宫功能性出血，慢性溃疡性口腔炎以及泌尿系感染，皮炎……等等，均可运用。4黄仕沛师徒漫话鸡子黄对于黄连阿胶汤，吴鞠通的评述可谓可圈可点，吴氏认为是证“阴既虚而实邪正盛”，并谓“邪少虚多者，不得用黄连阿胶汤”，又说此方“以黄芩从黄连，外泻壮火而内坚真阴；芍药从阿胶，内护真阴而抑阳亢。”柯琴又有：“故用芩、连以直折心火，用阿胶以补肾阴，鸡子黄佐芩、连，于泻心中补心血；芍药佐阿胶，于补阴中敛阴气。斯则心肾交合，水升火降……”可见邪实正虚，阴虚阳亢是此方证的辨证关键。故此方在阿胶，芍药，鸡子黄养阴的同时，重用黄连、黄芩。关于鸡子黄的用法，《伤寒论》第303条指出：“上五味，以水六升，先煮三物，取二升，去滓，纳胶烊尽，小冷，纳鸡子黄，搅令相得，温服七合，日三服。”刘渡舟在《伤寒论通俗讲话》中亦指出：“用本方当注意：阿胶应烊化兑入汤剂中，待汤稍冷再加入鸡子黄，此二药均不得入汤液中同煎。”据此，我们可以认为鸡子黄在黄连阿胶汤中应当是生用，而不是煮熟以后再入药。关于鸡子黄的功效，我们可以参考李时珍在《本草纲目》中说法：“鸡子黄，气味俱浓，阴中之阴，故能补形。昔人谓其与阿胶同功，正此意也。”张锡纯在《医学衷中参西录》中也提出：“鸡子黄生用善滋肾润肺。”鸡子黄，特别是生用的时候，有很好的滋阴作用。仲景用鸡子黄也有用熟鸡子黄的，如《金匮要略》中百合鸡子黄汤所用鸡子黄，为百合煎汤后“去滓，内鸡子黄，搅匀，煎五分，温服”，张锡纯也曾用其所创薯蓣鸡子黄粥治一人，泄泻半载不愈，经服薯蓣粥后泻虽减而仍不止，遂于薯蓣粥中加熟鸡子黄数枚，服2次而愈。张锡纯提出，鸡子黄熟用能固涩大肠，治疗脾虚之久泄久痢，肠滑不固，每多获效。吴鞠通也认为鸡子黄“为血肉有情，生生不已，乃奠安中焦之圣品”，可见熟鸡子黄也是很有用的。仲景少阴热化证中除阿胶、鸡子黄外，还有鸡子白、猪肤等，皆属于动物药，因其不同的营养价值，用于不同方证，表明早在东汉，仲景对动物药已经有相当的认识。前贤注选：吴瑭:“以黄芩从黄连，外泻壮火而内坚真阴;以芍药从阿胶，内护真阴而外捍元阳，名黄连阿胶汤者，取以刚以御外侮，一柔以护内主之义也。”(《温病条辨》卷3)张锡纯:“黄连味苦人心，性凉解热，故重用之以解心中发烦，辅以黄芩，恐心.中之热扰及肺也，又肺为肾之上源，清肺亦所以清肾也。芍药味兼苦酸，其苦也善降,其酸也善收，能收降浮越之阳，使之下归其宅，而性凉又能滋阴，兼能利便，故善滋补肾阴，更能引肾中外感之热自小便出也。阿胶其性善滋阴，又善潜伏，能直人肾中以生肾水。鸡子黄中含有副肾髓质之分泌素，推以同气相求之理，更能直人肾中以益肾水，肾水充足，能自胜热退邪以上镇心火之妄动，而心中发烦自愈矣。”(《医学衷中参西录》下册)江湖名，中医道，中医的江湖愿你我砥砺前行、