新推出一个系列--刘孟薇医生解读名家医案。
我每天在开诊之余，要花大量的时间和精力去学习历代名家医案，和全国各地的同行热烈讨论、共同提高。刘医生现在解析医案，用的思路是胡希恕胡老的经方理论体系，这也是我倍加推崇的中医理论体系（后附有简介）。因为我爱中医。我也希望通过解读此类医案，能提高自己水平，解除病人病痛，能结识更多的同道中人，能让更多的人认识到中医的博大精深。屋外淫雨霏霏，屋内听雨闲话，天南海北，同道毕至，我在南国听雨，你在北境赏雪。只缘志同道合，大家仍齐聚一堂。彭鸿杨师兄说，今天大家共讨论一医案，这一案，其实很简单，只是看中医基础扎实与否。我听了有种不祥的预感。因为一般他这么说的案子，都没那么简单。果然他又补了一句，这一案，又很复杂，因为它会坑死你，让你无颜面对自己学医这些年。邹男，恶寒发热，无汗，口渴，饮水即吐，食欲不振，大便不通，舌苔黑而润滑，脉弦细紧。医进大小柴胡汤无效。
浙江杭州连兄：该案患者恶寒发热无汗为表证。其中有麻黄剂的可能，也有津液不足无汗的可能。口渴为阳明，或停饮而渴，或津虚而渴等，饮水则吐，食欲不振，看起来像太阴里虚寒，但无阴证迹象，也无水逆迹象，但看到大便不通，知为阳明里实，导致食水上逆。舌苔黑而滑也说明病入阳明里实，滑为水被大便不通所阻。脉弦细紧，弦不主半拘急寒饮痛，主不通。细为津亏，紧主里实。大小柴胡无效，非半证。当用厚朴七物汤。
广东湛江吴兄：这个是太阳太阴阳明，方用五苓散，重用白术，当通大便，舌苔黑而润为饮停化热。
山东高兄：患者发热恶寒，为有表证。口渴，大便不通，像是里热，但是舌润滑，饮水即吐，可知是水饮内停，津液不足。脉弦细紧，服大小柴胡汤无效，说明病不在半表半里。河北沧州郭兄：大小柴胡汤无效，病不在少阳及阳明，则口渴，呕吐，大便不通，非其治也。舌苔黑（此主水色），苔润滑，主水饮；脉弦紧主寒饮，细为津阻。胃中有水，则饮水即吐，食欲不振。饮停津阻，于胃则口渴，于肠则大便不通（水秘）。恶寒发热，无汗，病在太阳。辨六经为太阳病，外邪内饮，方证为小青龙汤。吉林长春褚兄：大小柴胡汤无效排除少阳、阳明，恶寒、发热、无汗、脉弦紧考虑有表证，欲从表解，然脉细，在表津液不充足，未见阳明，口渴考虑津液充斥于表而欲驱邪，致里津虚故口渴，大便不通，饮水即吐考虑胃停饮，停饮故食欲不振，苔黑润滑考虑内有寒饮，总体看机体欲从表解除疾病然机能不足，外邪內饮，考虑如下：其余诸同道各有其方案，有说饮郁化热上冲之竹叶石膏汤的，有说外邪内饮化热之大青龙汤的，有说太阳阳明合病之葛根加半夏汤的，不一而足。我思忖良久，觉得此案精简但是不简单：大便不通绝对不是阳明，已经用过和法下法，津液大亏，且水气上冲明显，下不能顾，大便不通只是表象，表解气降饮除自通。脉紧，无汗是眼目，如果五苓散，应该有汗。可是患者无汗，且五苓散桂枝量小，是否可以承担解表重任？而脉弦细，津液已亏，大柴胡小柴胡已用伤及津液，小青龙汤应该不合适。当时我的第一感觉还是桂枝去芍药加茯苓白术汤（服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满微痛，小便不利者，桂枝去芍药加茯苓白术汤主之）而此时我的头大如斗，舌苔黑润，舌苔黑润，舌苔黑润。。。。。邹男，恶寒发热，无汗，口渴，饮水即吐，食欲不振，大便不通，舌苔黑而润滑，脉弦细紧。医进大小柴胡汤无效。分析: 患者恶寒发热，病在表，医进大小柴胡汤不效，（相对于汗法，和法也属于相对下法）故也伤及津液。刻下症见:无汗，饮水即吐，口渴（无舌红、汗出小便黄等热症支持，当为饮重而不布津）食欲不振、脉细（胃虚）大便不通（饮气上冲则无以濡养大肠）脉弦（饮，大小柴胡汤不效不为半）紧（寒、水饮）故患者外邪里饮无疑。患者脉紧，无汗，如果五苓散，应该有汗。且其方桂枝量小，解表不强脉弦细，津液已亏，大柴胡小柴胡已用伤及津液，小青龙汤不合适（伤寒，表不解，心下有水气，干呕，发热而咳，或渴或利或噎或小便不利，少腹满，或喘者，小青龙汤主之）患者病势为向上向外，桂枝去芍药加茯苓白术汤是否合适？（服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满微痛，小便不利者，桂枝去芍药加茯苓白术汤主之）貌似合适，可是细看，患者舌苔黑而润，此为眼目，后世舌诊当为寒极阳虚，患者饮入即吐，食欲不佳，结合舌象机能已经陷入沉衰，桂枝去芍药加茯苓白术汤不合。️ 又有师兄方处麻黄附子细辛汤，麻黄附子细辛汤为麻黄附子甘草汤，去治急迫的甘草，加驱寒饮得细辛，治疗麻黄甘草附子甘草汤证不急迫而里有寒饮者，301条：少阴病始得之，反发热脉沉者，麻黄附子细辛汤主之。其方义为：始得之，即和麻黄附子甘草汤“得之二三日”相同，即病在表尚未传变，而反发热脉沉，即第一，患者虽然本虚（津虚血少）但是初得病时，抗病能力暂时不衰，故有发热，里有水饮，故脉沉，但是里有饮，在里之机能尚且不沉衰，当时未发生呕利，故可用麻附辛解表化饮，抓住少阴夹饮初得病之时机，如果稍迟，传变入里，上吐下泻太阴之危象显现，则不当用，否则祸不旋踵，回到此案——患者饮水即吐，太阴之里沉衰势急，陷里已明，故麻黄附子细辛汤并不适用，故此案表里合病当急温里。伤寒大法中。表里并病，里虚寒者，必先救里，否则胃气败则死。里实热者，宜先解表。此为定法。①:如果表里合病。少阴太阴，身痛（里之虚寒，血气外郁），急当救里。太阳太阴合病腹胀下利清谷也当急救里。且如果腹内拘急，四肢疼痛，下利恶寒急虚救里。④手足寒，脉弦迟，干呕者，（324条：少阴病，饮食入口则吐，心中愠愠欲吐，复不能吐。始吐之，手足寒，脉弦迟者，此胸中实，不可下也，当吐之。当膈上有寒饮，干呕者，不可吐也，当温之，宜四逆汤）为虚寒在里气逆停饮动于膈上，这是少阴转属太阴的并病。当急温之。⑤单纯太阴病:呕而脉弱，小便复利，身有微热，见厥者，为上越（胃寒）下泄（上虚不得制下）的虚脱形式，急当救里故该案当用四逆汤，本案患者饮入即吐，苔黑润，里有寒饮，当加茯苓。69条:发汗、若下之，病仍不解，烦躁者，茯苓四逆汤主之。
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