胸壁
胸壁由皮肤、浅筋膜、深筋膜胸廓外肌层胸廓和肋间肌以及胸内筋膜等构成。胸膜腔的手术入路须切开皮肤.浅筋膜.深筋膜、胸廓外肌层肋间肌分离或切断肋骨切开胸内筋膜和壁胸膜。
浅层结构
(一)皮肤
胸前区和胸外侧区的皮肤较薄,尤其是胸骨前面和乳头的皮肤。除胸骨前面的皮肤外,胸部其余部位的皮肤有较大的活动性。
(二)浅筋膜
胸部的浅筋膜与颈部、腹部和上肢的浅筋膜相续,胸骨前面较薄,其余部分较厚。浅筋膜内含浅血管、淋巴管、皮神经和乳腺。
1.浅血管(图3-2)
(1)动脉:胸廓内动脉的穿支在距胸骨外侧缘约lcm处穿出,分布于胸前区内侧部。肋间后动脉的外侧穿支与肋间神经的外侧皮支伴行分布。胸肩峰动脉和胸外侧动脉的分支也分布于胸壁。在女性,胸廓内动脉的第2~6穿支和第3~7肋间后动脉的穿支还分布于乳房。
(2)静脉:胸腹壁静脉thoracoepigastricvein起自脐周静脉网,行向外上方,在胸外侧区上部汇合成胸外侧静脉lateralthoracicvein,收集腹壁上部和胸壁浅层结构的静脉血,注入腋静脉。与胸廓内动脉和肋间后动脉的穿支伴行的静脉分别注入胸廓内静脉和肋间后静脉。
2.皮神经(图3-2)胸前、外侧区的皮神经来自颈丛和肋间神经。
(1)锁骨上神经supraclavicular nerves:2 ~4支,分布于胸前区上部的皮肤。
(2)肋间神经的外侧皮支和前皮支:肋间神经在腋前线附近发出外侧皮支,分布于胸外侧区和胸前区外侧部的皮肤。近胸骨外侧缘处肋间神经发出前皮支,分布于胸前区内侧部的皮肤。第4~6肋间神经的外侧皮支和第2~4肋间神经的前皮支还分布于女性乳房。肋间神经的皮支呈节段性分布:第2肋间神经的皮支分布于胸骨角平面,第4肋间神经分布于男性乳头平面,第6肋间神经分布于剑突平面,第8肋间神经分布于肋弓平面,第10肋间神经分布于脐平面,肋下间神经分布于髂前上棘平面。肋间神经皮支的分布特点有助于测定麻醉平面和诊断脊髓损伤的节段。
(三)乳房
1.位置乳房mamma或breast是皮肤特殊分化的器官。小儿和男性的乳房不发达。女性乳房位于胸肌筋膜前面,胸骨旁线与腋中线之间,平第2~6肋高度。乳房与胸肌筋膜之间的间隙称乳房后间隙retromammary space ,内有疏松结缔组织和淋巴管(图3-3)。因此,乳房可轻度移动。乳腺癌时,乳房可被固定在胸大肌上。
2.形态结构乳房 由皮肤、纤维组织、脂肪组织和乳腺构成(图3-3)。女性乳房的大小和形态变化较大。乳房表面中央有乳头。乳头周围色泽较深的环行区称乳晕areola of breast。乳腺mammary gland被结缔组织分隔为15~20个乳腺叶,每个乳腺叶又分为若干个乳腺小叶。每个乳腺叶有一输乳管,末端开口于乳头。乳腺叶和输乳管以乳头为中心呈放射状排列,故乳房脓肿切开引流时应作放射状切口,以免损伤输乳管。乳房结缔组织中有许多纤维束，两端分别附着于皮肤和胸肌筋膜,称乳房悬韧带suspensory ligament of breast 或Cooper韧带。乳腺癌时，淋巴回流受阻引起乳房水肿,同时乳腺癌局部的纤维组织增生,乳房悬韧带相对变短,使皮肤形成许多小凹陷,临床上称“橘皮样变”。
3.淋巴引流(图3-4)乳房的淋巴 主要注人腋淋巴结,引流方向主要有6个:①乳房外侧部和中央部的淋巴管注人胸肌淋巴结;②上部的淋巴管注人尖淋巴结和锁骨上淋巴结;③内侧部的淋巴管注入胸骨旁淋巴结;④深部的淋巴管注入胸肌间淋巴结;⑤内侧部的浅淋巴管与对侧乳房的淋巴管交通;⑥内下部的淋巴管通过腹壁和膈下的淋巴管与肝的淋巴管交通。乳腺癌发生淋巴转移时,可侵犯腋淋巴结和胸骨旁淋巴结。如果淋巴回流受阻,肿瘤细胞可转移至对侧乳房或肝。
深层结构
(一)深筋膜
胸壁深筋膜分为浅、深两层(图3-5)。
1.浅层浅层较薄弱,覆盖于胸大肌和前锯肌表面,向上附着于锁骨,向下接腹外斜肌表面的筋膜,内侧附着于胸骨,向后与胸背区的深筋膜相续。
2.深层
深层位于胸大肌深面,向上附着于锁骨,包绕锁骨下肌和胸小肌，在胸小肌下缘与浅层汇合,并与腋筋膜相续。位于喙突锁骨下肌和胸小肌之间的筋膜称锁胸筋膜clavipectoralfascia。胸肩峰动脉的分支和胸外侧神经穿出该筋膜,分布于胸大、小肌。头静脉和淋巴管穿该筋膜分别注入腋静脉和腋淋巴结。手术切开锁胸筋膜时应注意保护胸外侧神经和头静脉。
(二)胸廓外肌层
胸廓外肌层包括胸上肢肌和部分腹肌。浅层有胸大肌pectoralis major、腹直肌和腹外斜肌的上部，深层有锁骨下肌subclavius、胸小肌pectoralis minor和前锯肌serratus anterior。胸大肌和胸小肌之间的间隙称胸肌间隙interpectoral space ,内含疏松结缔组织和2 ~3个胸肌间淋巴结interpectoral lymphnodes。胸肌间淋巴结接受胸大、小肌和乳腺深部的淋巴管,其输出淋巴管注入尖淋巴结。胸大肌较宽大,且位置表浅,故常用胸大肌填充胸部残腔或修补胸壁缺损。
(三)胸廓和肋间隙
胸廓thoraciccage除保护和支持胸腹腔器官外,主要参与呼吸运动。胸廓的形状有明显的个体差异,与年龄、性别和健康情况等因素有关。在严重肺气肿的患者,胸廓前后径显著增大而形成桶状胸。
肋间隙内有肋间肌、肋间血管神经和结缔组织等。肋间外肌intercostales extemi和肋间内肌intereostales interni的肌束方向相互垂直。肋间外肌在肋骨前端处向前续为肋间外膜extemal in-tercostal membrane ,肋间内肌在肋角处向后续为肋间内膜intemal intercostal membrane。肋间最内肌iterostales intimi 位于肋间隙的中份,肌束方向与肋间内肌相同。肋间内肌和肋间最内肌之间有肋间血管神经通过。肋间后动脉poterior intercostal arteries 和肋间后静脉posteriorinterostal veins 与肋间神经intercostal neves 伴行(图3-6、图3-7)。
肋颈干发出的最上肋间动脉分布于第1、2肋间隙,肋间后动脉分布于第3~11肋间隙。肋间神经共11对。第2肋间神经外侧皮支的后支较粗大,称肋间臂神经intercostobrachialnerve。该神经斜穿腋窝底至臂上部内侧，分布于腋窝底和臂上部内侧的皮肤。下5对肋间神经和肋下神经自胸壁进入腹壁,分布于腹肌的前内侧群和腹壁皮肤,故在肋弓附近做手术时应注意保护这些神经。肋间后动脉和肋间神经的主干和在肋角处发出的下支分别沿肋沟和下位肋上缘前行。在肋沟处,血管神经的排列顺序自上而下为静脉、动脉和神经。根据肋间血管神经的行程,常在肩胛线或腋后线第7、8肋间隙中部作胸膜腔穿刺，以免损伤肋间血管神经(图3-8)。位于肋角内侧的肋间淋巴结intercostallymph nodes后组较恒定,其输出淋巴管注入胸导管。
胸廓内血管
胸廓内动脉internal thoracic artery 贴第1 ~6肋软骨后面,沿胸骨外侧缘的外侧约1. 25cm下行，至第6肋间隙分为肌膈动脉和腹壁上动脉。胸廓内动脉上段发出的心包膈动脉与膈神经伴行。胸廓内动脉上段的后面紧贴胸内筋膜,下段借胸横肌与胸内筋膜分隔。两条胸廓内静脉internalthoracic veins与同名动脉伴行。胸骨旁淋巴结parastemal lymph nodes沿胸廓内血管排列，引流腹前壁和乳房内侧部的淋巴,并收纳膈上淋巴结的输出淋巴管,其输出淋巴管参与合成支气管纵隔干(图3-9)。
胸横肌和胸内筋膜
胸内筋膜endothoracie fascia 衬托于胸廓(包括胸橫肌)內面,向上覆盖于胸膜项上面,称胸膜上膜,对胸膜顶有固定和保护作用;向下覆盖于膈上面,称膈上筋膜。胸骨、肋和肋间肌内面的胸内筋膜较厚,脊柱两侧的胸内筋膜较薄。