郭连瑞教授：球扩覆膜支架治疗主髂动脉闭塞@ADVANCE COURSE
郭连瑞教授
郭教授指出，早在2007年TASC 分级将AIOD作出明确分类：TASC A和B型相对短段简单，而TASC C和D型病变想对更长且复杂。最新2017年ESVS指南推荐，腔内治疗是短段AIOD病变的首选；对于有严重合并疾病的长段或者双侧AIOD，也可以腔内治疗作为首选。同时越来越多的指南也作出类似推荐。
郭教授指出需要使用KISSING支架技术的三种情况。第一，对于单侧髂动脉病变，完全累及起始部；第二，累及主髂分叉的区域，双侧髂总动脉均受累；第三，腹主动脉末端病变，这种病变的处理必然影响到双侧髂总动脉起始段。那么KISSING支架具体多长，在后续病例分析中会向大家介绍。
AIOD腔内治疗中可选择的支架有裸支架和覆膜支架。很多研究证实，裸支架疗效优于单纯的PTA。覆膜支架优势在于：1、长期通畅性高；2、斑块性质不稳定和伴血栓病变，覆膜支架能更好的预防远端栓塞与斑块破裂；3、内膜下开通或者严重钙化的病变，覆膜支架预防和治疗血管穿孔与髂动脉破裂。覆膜支架的劣势在于失去侧枝（可能会牺牲腰动脉、腹壁下动脉和髂内动脉等），费用更高。覆膜支架包括球扩和自膨式覆膜支架。虽然目前关于两种类型覆膜支架孰优孰劣的相关头对头研究甚少，但球扩覆膜支架的优势在于精准定位、避免血管破裂、防止斑块/血栓的脱落和更好的固定斑块、可以后扩使支架更好的贴壁。
2011年发表在JVS杂志的COBEST研究是一项前瞻性、多中心的随机对照研究，入组125例患者（共168个髂动脉），研究使用的球扩覆膜支架是V12。整体来说，一年一期通畅率是球扩覆膜支架疗效优于裸支架。研究结论：球扩覆膜和裸支架均能用于TASC B病变 但对于TASC C和D病变，覆膜支架的长期通畅和临床结局更优。在2010年的一项研究中，覆膜支架两年一期通畅率优于裸支架。2008年一项研究也同样得到类似的结果，五年一期通畅率结果是覆膜支架更优。
郭教授病例展示
该病例为一个右侧跛行的患者。术前造影提示右侧髂总动脉完全闭塞，闭塞段累及髂外起始部，髂内起始段闭塞。从右侧股动脉入路，非常顺利地过了病变。初步测量远端髂外动脉直径约6mm。选择5-80mm球囊进行扩张，扩张时可见明显压迹。因此结合病变特征，结合跛行的病史，考虑这是一个严重狭窄的病变，不伴血栓。置入一枚6-58mm LifeStream球扩覆膜支架，支架释放时定位精准，未伸入腹主动脉，有利于将来的翻山操作。球扩过程，压力选择是3-4个大气压，两端形成哑铃型，确定精准定位后再快速加大压力至6个大气压，将支架撑开。结合对侧同等水平的直径，后续再选择8mm球囊进行后扩至8mm，即预防了过度过张破裂（例如锚定区破裂等），又防过度扩张导致的支架短缩导致不能完全覆盖病变。先扩张远端，再扩张近端，后扩近端时病人存在疼痛，但是由于是覆膜支架，不必担心破裂问题。最后通过结束时DSA，我们发现支架远端贴壁非常好，近端完全覆盖病变，且未伸出腹主动脉。将来利于可能的翻山操作。
该病例为一个51岁，左下肢间歇性跛行的男性。术前造影显示左侧髂总-髂外闭塞，髂内起始端也是闭塞。翻山操作顺行开通过病变，部分存在内膜下开通。首先选择使用5-40mm球囊，扩张时病人存在胀痛感。在鞘内造影，发现近端球囊基本贴壁，说明髂总近端直径仅稍高于5mm。由此选择置入LifeStream 6-58mm球扩覆膜支架，支架正好完全覆盖病变。术毕造影，发现支架贴壁完美。若这种情况，选择裸支架，肯定不会进一步后扩。而置入球扩覆膜支架的优势在于更大的后扩且不怕破裂，而支架的直径越大，通畅率更高。
该病例为一个双下肢间歇性跛行的患者。术前CTA提示右侧髂总-髂外长段闭塞，左侧髂总起始部狭窄，左侧髂外重度狭窄。术前DSA结果与CTA相同。左侧股动脉入路，使用可调弯导管配合0.018支撑导管和CTO导丝。导丝与右侧入路导管对接，建立贯穿导丝。接着从右侧往左侧进行球囊扩张（5-80mm）。双侧入路各置导丝一根。左侧髂外先使用Express LD 7-17mm球扩裸支架处理。选择KISSING支架置入：LifeStream 8-58mm处理右侧髂总病变和8-37mm处理左侧髂总病变。扩张时先观察支架两端哑铃的形态，后继续增加扩张压力直至支架放开。最后处理右侧髂外动脉，选择了Viabahn8-100mm覆膜支架。最后造影，证实双侧髂动脉通畅好。术后症状明显缓解。
该病例为一个主动脉狭窄的患者。术前造影提示腹主动脉重度狭窄+严重钙化。肠系膜上动脉完全闭塞，肠系膜下动脉靠近闭塞段。这是病变特征：严重钙化病变+肠系膜下动脉为仅存的肠道供血血管。同时看到Riolan弓，逆行血流灌注肠系膜上动脉。术中再次DSA测量：近端腹主动脉11mm，远端腹主动脉13.5mm。拟选择释放LifeStream 12-38mm，这样近段支架能贴壁，远端无法贴壁，可以保护IMA。通过逆向开通病变。首先选择Invatec球囊5-40mm进行预扩，这样支架可以顺利通过，预防脱载。导入LifeStream 12-38mm，支架远端距离狭窄位置不超过1cm，这样可以保护肠系膜下动脉；同时扩张的过程要缓慢，因为支架并未以病变为中心定位，因此支架易移位，在释放过程中要慢，这样可以预防远端移位；再者，不能将支架扩至12mm，如若发生破裂，近端可以很好贴壁，但远端无法足够锚定，仍可导致大出血的问题。支架扩至10mm即停止，同时患者出现疼痛。术毕造影，支架近端与腹主动脉壁贴合好，远端未贴壁。支架内血流通畅，肠系膜下动脉通畅。患者的症状缓解非常明显。
该病例为一个左侧髂总狭窄+溃疡以及左侧髂外重度狭窄，病变累及髂内开口。这个病人的问题在于髂内是否保留。如果植入覆膜支架，怎么处理？我们使用对侧入路，首先处理左侧髂内外分叉，使用6-40mm球囊进行PTA，再植入8-40mm BMS一枚，保障了髂内的通畅。其次处理左侧髂总的溃疡性重度狭窄，为保证精准定位，增加了同侧入路，选择了LifeStream 8-58mm，释放的同时通过对侧入路“冒烟”明确支架的头端定位，支架精准释放。术毕造影发现支架支架释放精准，未影响对侧血流。
该病例为一个双髂动脉病变的患者，髂动脉扭曲。造影发现左侧髂总严重狭窄，右侧髂总-髂外严重狭窄。我们使用了KISSING Stent支架治疗，使用了三枚球扩支架。LifeStream能很好的适应血管形态，保证髂总开口的精准定位。
郭教授最后总结道，LifeStream是一款双重覆膜的球扩式覆膜支架，精准释放，支架的短缩率很低，外径小，可以放大后扩使支架达到最大的直径，使支架更好的近远端贴壁。
AIOD使用球扩覆膜支架安全有效，成功的关键在于足够的术前评估、掌握介入技术、合理的预防以及并发症的及时管理。
郭连瑞 教授
主任医师，医学博士，首都医科大学宣武医院血管外科副主任。兼任国际血管联盟（IUA）副秘书长；IUA中国分会副秘书长; 中华医学会组织修复与再生分会委员；中国医促会糖尿病足病分会常委兼秘书长，中国医促会糖尿病足病分会青委会主任委员；中国微循环学会周围血管疾病专业委员会委员, 中国微循环学会周围血管疾病专业委员会颈动脉专业委员会常务委员；中国医师协会腔内血管学专家委员会青年委员，中国医师协会腔内血管学专家委员会主髂动脉疾病学组副主任委员; 中华医学会医学工程学分会青年委员; 中国生物医学工程学会组织工程与再生医学分会青年委员 ; 中华医学会医学工程学分会干细胞工程学组委员兼秘书长; 中国老年学学会老年医学委员会血管专家委员会常委 ; 北京医师协会介入专家委员会委员兼总干事 ; 中国医师协会外科分会血管外科医师专家委员会青年委员; 北京医师协会血管外科分会常务委员；血管与腔内血管外科杂志常务编委；中国医师杂志通讯编委；中华细胞与干细胞杂志编委；中华外科杂志审稿专家。
审稿：首都医科大学宣武医院 郭连瑞教授
组稿：血管资讯Cash
责任编辑：复旦大学附属华东医院 张婉