经肛门直肠癌扩大手术及盆腔侧方淋巴结清扫
卷首语
▐ 今年结直肠癌外科领域的大热门是什么？
那一定是TaTME喽！！！
▐ 明年结直肠癌外科领域的大热门是什么？
我预测一定是LPLND！！！
原文：Aiba T,Uehara K,Mukai T et al. Transanal extended rectal surgery with lateral pelvic lymph node dissection.[J] .Tech Coloproctol,2018 Nov 27. doi: 10.1007/s10151-018-1891-1. [Epub ahead of print]
通讯作者：上原 圭介
翻译：李绍堂（温州医科大学附属第一医院）
编校：孙凌宇（哈尔滨医科大学附属第四医院）
引言
部分进展期直肠癌患者存在盆腔侧方淋巴结(LPLN) 转移。虽然术前放化疗(CRT)是目前局部进展期直肠癌的标准治疗方法，但有研究表明，CRT后全直肠系膜切除(TME)可能还不够[1,2]。盆腔侧方淋巴结清扫术(LPLND)是一种可选择的治疗方法，也是结直肠外科医生的基本手术技术。然而，LPLN转移通常是在沿髂内血管的骨盆外侧底部。因此，腹腔镜下LPLND是一项技术复杂、具有挑战性的手术，尤其是对于骨盆狭窄的肥胖患者。
经肛门TME (Transanal TME, TaTME)是直肠癌新晋的颇有前途的治疗方法[3,4]。Atallah等人将直肠形态比作大写字母L，提出直肠水平部分在同一轴位经肛入路是最佳入路。
我们将此方法应用于直肠癌扩大切除术联合LPLND完整切除手术，点击阅读原文可观看手术视频。
患者
男性，72岁，诊断为局部进展期低位直肠癌，左髂内动脉LPLN增大(cStage IIIC)。
直肠指诊示肿瘤下缘距肛缘2cm。结肠镜检查及钡灌肠显示直肠后壁有一个直肠肿瘤。经组织活检诊断为中分化腺癌。患者需要保留括约肌手术。因为CRT后再行括约肌间切除术(ISR)肛门功能较差，所以采用新辅助化疗代替术前CRT。虽然原发肿瘤对新辅助化疗反应良好且缩小，但左LPLN仍存在肿大。我们计划经肛入路联合切除左LPLND。
手术技术
腹腔镜下腹腔操作放置5个Trocar，穿刺孔放置与腹腔镜下TME相同。经腹腔内观察及移开盆腔中的小肠，经肛门入路与TaTME相同。从齿状线开始解剖。内括约肌全层剥离后，严密封闭直肠腔，冲洗直肠，防止癌细胞种植。
首先，在肛管后方进行解剖，将肛尾肌分离，直肠后间隙完全打开。
直肠的后方分离从骨盆底一直延伸到骶岬。
然后我们进入前面的分离。分离直肠尿道肌，完全显露前列腺。切断Denonvilliers筋膜，显露精囊。
右侧壁解剖与TaTME相同，包括盆丛和神经血管束的保留。最后沿肛提肌分离左侧壁，进入左侧闭孔间隙。左侧分离沿着闭孔内肌向上进行分离，我们可以确认闭孔窝。
保留闭孔神经，夹闭切断闭孔血管。
直肠后间隙和闭孔间隙完全打开后，中间仍有一层厚组织。在该组织外侧，有几个髂内血管分支；沿髂内血管主干夹闭离断这些内脏分支。
内侧是盆丛，于底部离断。
在骨盆底部的操作中，钳子从肛门水平角度进入，这使得操作安全、容易。全程辨认和游离左输尿管，保留脐动脉以维持膀胱的血流。
肛门LPLND在髂外血管和髂内血管分叉周围进行，然后转移到腹腔镜下的腹部操作。
腹部操作包括常规的腹腔镜TME操作。游离左侧结肠，肠系膜下动脉根部结扎，游离脾区。直肠游离主要经肛门完成。很容易从骨盆侧壁完全切除左侧LPLN。沿膀胱分离膀胱外周血管及盆神经丛，左侧LPLN及直肠完全切除。标本从肛门取出。
结果
手术时间598 分钟，术中出血量62毫升。病理诊断为ypT2N0M0。肿瘤对化疗有反应，肿大LPLN和肿瘤切缘阴性。病人术后第23天出院，但需要暂时行经尿道自行导尿。
结论
在某些存在LPLN肿大的选择性病人中，经肛门直肠切除术联合LPLND看起来是一种安全、有前途的选择。经肛门入路使我们能够获得与髂内血管近肛门段平行的入路。
遵守道德标准
利益冲突作者声明他们没有利益冲突。伦理批准本研究是根据机构和/或国家研究委员会的伦理标准以及1964年《赫尔辛基宣言》及其后来的修正案或类似的伦理标准进行的。
知情同意
知情同意书按照医院规章规定的标准取得。
参考文献
1. Kusters M, Uehara K, Velde CJHV, Moriya Y (2017) Is there any reason to still consider lateral lymph node dissection in rectal cancer? Rationale and technique. Clin Colon Rectal Surg 30:346–356.
2. Akiyoshi T, Ueno M, Matsueda K, Konishi T et al (2014) Selective lateral pelvic lymph node dissection in patients with advanced low rectal cancer treated with preoperative chemoradiotherapy based on pretreatment imaging. Ann Surg Oncol 21:189–196.
3. Atallah S, Albert M, Monson JR (2016) Critical concepts and important anatomic landmarks encountered during transanal total mesorectal excision (taTME): toward the mastery of a new operation for rectal cancer surgery. Tech Coloproctol 20:483–494.
4. Penna M, Hompes R, Arnold S et al (2017) Transanal Total mesorectal excision: international registry results of the frst 720 cases.Ann Surg 266:111–117.
5. Ito M, Saito N, Sugito M, Kobayashi A, Nishizawa Y, Tsunoda Y (2009) Analysis of clinical factors associated with anal function after intersphincteric resection for very low rectal cancer.Dis Colon Rectum 52:64–70.
译者注
► 该例手术患者由于肿大淋巴结位于左侧髂内血管和盆神经丛附近，所以手术中切除了左盆神经丛，导致排尿功能受到一定程度的影响。通常TaLLND（经肛侧方淋巴结清扫）手术大多数可以保留盆神经丛。译者所在医院温州医科大学附属第一医院已经完成了国内首例TaLLND手术,并且注册了临床研究。欢迎感兴趣同道一起合作、交流。关注公众号联系李绍堂。
下期预告
NCCN指南、ESMO指南、日本指南
这么多指南，傻傻分不清，到底有何异同？下期DCR翻译小组带来结直肠癌领域三大指南的对比。
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