张大庆 | 中国现代医学的建立与发展
导 言
北京大学博雅特聘教授、北京大学科学技术与医学史系副主任、北京大学医学图书馆馆长张大庆教授在本文中将带领大家追溯现代医学传入的历程，回顾中国现代医学的演进，并考察当代中国医疗卫生事业面临的挑战。
中国现代医学体系的演进可以大致分为四个阶段：第一阶段是西方医学的传入（1643-1911），第二阶段是现代医学体系的初创（1912-1949），第三阶段是现代医学体系的建立与发展（1950-1978），第四阶段是现代医学体系的改革与完善（1979-今）。
Part 01
现代医学的早期传入
1. 西方医学知识的传入
西方医学在中国的传播，早期传教士起到了重要作用。16世纪中叶，葡萄牙人在澳门设立的西式医院和麻风病院，是近代西医传入中国的开端。1621年，瑞士籍的耶稣会士邓玉函（P. Terrenz，1576～1630），到达澳门传教行医。1629年，邓玉函受朝廷征召进京帮助修撰天文历法。于此同时，他也把西方的解剖生理知识介绍到中国，编译了《泰西人身说概》，并校阅了《人身图说》两部西医解剖学著作。
《解剖学论》和《人身图说》图之比较
我们可以看出这两幅图的相似，但也有明显的区别，一个是写实的，一个是写意的；另一个明显不同是中国传统文化认为骷髅是不太好的东西，所以《人身图说》的这幅图，把骷髅头换成了一个很富态的小孩头像。此外，原图中用字母标注所有骨骼的名称，而中文编译本则是标注了主要骨骼的名称，让读者知道人体骨骼大概，如掌骨、趾骨等就忽略了。《人身图说》中的很多图谱，都是对照着原本去绘画的，但是并不是严格意义上的临摹，而是经过了改造。总体上说，明末西方解剖生理知识的传入，主要局限在士大夫阶层，但对中医的实际影响并不显著。在清中期，“扬州八怪”之一的罗聘，画了一幅《鬼趣图》（见图：鬼趣图之八（1765））。在这张画里，是把骷髅当成鬼画的。而这幅《鬼趣图》中的两个骷髅的造型，更接近《解剖学论》中的人体骨骼图而不同于《人身图说》的插图，由此可以推测罗聘应该看到过欧洲解剖书的原本，士人阶层对西方来的解剖学知识是有所了解的。
1693年，康熙染上疟疾，御医治疗效果不佳，法国传教士洪若翰和葡萄牙传教士刘应等献上金鸡纳药粉治好了康熙的疟疾，康熙于是对于西方医学产生了兴趣。当时金鸡纳是一种治疗热性疾病（疟疾）的药，是当时最重要的治疗发热的药。这种药的制作方法是把金鸡纳树皮（Chinchona barks）磨成粉。金鸡纳是南美秘鲁印第安人的土著药物，治疗疟疾等发热性疾病效果很好。哥伦布之后把这个药带到了欧洲，当时发热性传染病是危害人类健康最严重的疾病，因此金鸡纳在欧洲成为一种治疗热性疾病的“神丹妙药”。当传教士去传教的时，带上这些药可宣传上帝是关心人间疾苦的，期望人们可以相信上帝。所以，早期的宗教几乎都是一边治病一边传教的。
康熙痊愈后，对金鸡纳极为推崇，封为“圣药”并以此药赏赐给他的臣子与属下。康熙由此对西医产生了浓厚的兴趣，传命法国传教士张诚（Jean-François Gerbillon,1654-1707 ）、白晋(Joachim Bouvet,1656-1730) 进宫讲解人体解剖学，并编撰满文人体解刨学（1690）。白晋的翻译工作后由巴多明接替。巴多明参考了法国解剖学家Dionis和丹麦解剖学家Bartholin的解剖著作，历时五年，于康熙四十二年（1703年）才最终完稿。当他把书呈献给康熙御览后，康熙非常高兴地为此书定名为《钦定格体全录》。不过，康熙却并未公开刊行，因为他认为“此书乃特异之书，故不可与普通文籍等量观之，亦不可任一般不学无术之辈滥读此书也。”在康熙看来，此书大量逼真的人体解剖插图，包括人体的生殖器官，这是当时的中国人的伦理道德所无法接受的。因此，此书只抄写了四部，分别存放在文渊阁、畅春园和避暑山庄。另一部由巴多明寄给法国科学院。
20世纪30年代北京大学医学院的鲍鉴清教授在丹麦访问时，得知丹麦藏有一部满文解剖学书籍，名为《週身血脉图》。于是他托朋友影印了该书并做了研究，他认为《週身血脉图》应该是《钦定格体全录》另一版本，他在古旧书店购买了《钦定格体全录》的两个底本并进行了一番研究，后来发表在1962年的中国的《解剖学报》上。
收藏在法国国家图书馆的《格体全录》的中文书名为《西医人身骨脉图说》。比较有趣的是，该书里有些插图，把人物形象更换为满人的形象，穿着满族服饰。但总体上看，康熙虽然对于西方医学知识和解剖学很有兴趣，但对解剖学在中国的发展则贡献不大。
2. 牛痘接种术的传入
牛痘接种术的传入，真正使中国老百姓了解到西方医学的价值。牛痘接种是预防天花的一种有效方法。当时天花是一种严重的疾病，病死率很高，若幸免，则有很严重的后遗症，比如致盲，或者麻脸。
天花是一种非常古老的疾病。人类在与天花较量中，逐渐找到了防治天花的一些办法。传说在宋真宗的时期有峨眉山道士用人痘接种来预防天花，但是现在的证据表明，从16世纪的时候才开始较成熟。17世纪传教士来中国后，把这个方法传到了英国。除了传教士的传播之外，还有通过中亚到土耳其，再从土耳其传播到其他地方。现在可以证明，人痘接种法是从我国传给英国的。当时中国商人通过英国的传教士写信给英国皇家学会，写信的时间是在1701年。当时英国的皇家学会也没有重视，直到1713年英国天花流行后，大家开始关注预防天花的方法，才得到重视的。英国皇家学会的《哲学通报》上也能够找到相关证据。当时土耳其的蒙塔古夫人，原来是一个很漂亮的女性，得了天花留下后遗症——麻脸，不希望她的孩子再得天花，就让孩子种了人痘。因为效果很好，她就写信给英国的凯瑟琳王妃，劝说她也让她的孩子接种人痘。凯瑟琳王妃询问英国皇家学会，英国皇家学会派人去调查土耳其中东一带人痘接种的情况。他们调查确认有效以后，由当时英国皇家学会的会长主持了一个人痘接种的临床试验，这也是我们现在所知道的世界上最早的临床人体实验。他们找到6个死刑犯，询问他们是否愿意参加这样一个实验：接种完人痘，和天花病人关在一起，有可能会染上天花得病而死，但如果没死，就会得到释放。死刑犯们当然愿意。这个实验最终效果很好。实验成功后，在英国也推广了人痘接种。后来拿破仑的军队、华盛顿的军队都接受过人痘接种来防止天花流行。
牛痘接种法的发明者詹纳也做过人痘接种，后来他发现牛痘接种更加安全、有效。牛痘的方法在1796年发明以后，逐步由东印度公司的一个船医，叫做皮尔逊带到了中国。虽然他并不是第一个把牛痘接种法带到中国的，但是他做的最成功。他在1805年出了一本介绍牛痘接种法的中文书——《英吉利国新出种痘奇书》。书的翻译者叫斯当东,是乾隆年间英国马嘎尔尼使团里的一个小男孩。他在从英国来华的船上跟踪随行的华人学了一点中文，在觐见乾隆皇帝的时候用中文给皇帝请安。他受到皇帝的赏识很高兴，回国后在剑桥大学旁听过两学期的课程，后到东印度公司广州分行任职。
牛痘接种法的推广，主要还是依靠中国人的努力。皮尔逊的学徒邱熺将书名中的“种痘”改成了“引痘”，更符合当时国人对儿童疾病的认知。中国传统医学认为儿童发热出疹是因为身体内有毒，是来自于胎儿时期吸收了母体的阴气所致，因此称为“胎毒”，儿童发病常表现有出疹，可解释为内毒渗出的表现。传统中医认为，体内有毒就需要排毒，现在还有排毒养颜的说法。刮痧也是认为可把内毒刮出来。所以说邱熺用“引痘”，即用痘引子将内毒引出来后就可避免患病，这种说法更能被国人接受，事实上也是这样的。“引痘”的说法虽不正确但则更易于国人对牛痘接种法的认可。当时的两广总督阮元为牛痘接种的良好效果赋诗一首，赞赏邱熺的贡献。虽然说阮元是一个传统的官吏，但他的观察非常到位，他诗的最后一句叫做“稍将儿寿补人年”，写得非常好。现在平均期望寿命的延长的最重要、最敏感的指标，就是儿童预期寿命的延长。1949年，国人平均期望寿命是37岁，其中主要原因是婴幼儿死亡率太高。
3、外科技术
除了人痘之外，西医外科特别是眼科诊疗技术的传入，对当时国人认识西医产生了重要影响，于是民间有“中医擅长内科，西医擅长外科”的认识。当时，沙眼是一种常见的眼科疾病，很多沙眼患者可能会致盲，但多数是假盲，是因为炎症引起上下眼睑黏连而不能睁眼，而角膜并没有损害。医生用个小手术刀，把眼睑拨开，翻开上下眼睑，滴上眼药水，炎症消退，病人就能重见光明。因此人们看到“盲人”重见光明，自然会感到治疗的神奇，吸引了很多患者前来就诊。早期来中国的传教士医生写信请教会派来更多的眼科医生。他们觉得这是一个很好的契机，可以体现宗教使人重见光明的象征意义。19世纪末20世纪初，能展示西方医疗技术的一些诊疗设备都很快地传到了中国。比如，体温计、注射器、听诊器、显微镜、X线机等。
4. 医学建制化的开启
鸦片战争前，西方的医生只是零星地在中国建立了一些诊所、医院。1840年以后，国门被迫打开，从沿海的通商口岸到内陆都陆续建立了教会医院。随着医院的发展，传教士医生感到人手不够，于是开始培养一些学徒，教授西医课程。开始每个教会医院培训的学徒有限，师资也不足，因此，在北京、汉口、济南、福州等城市就出现了几个教会医院共同来办一个学校的形式，因此称作Union Medical College，也就是协和医学院，Union意思是几个教会医院联合在一起办的学校。除教会医学院之外，晚清时期李鸿章兴办北洋水师，同时需要培训军医，因此于1881年开办医学馆， 1885年第一班6名毕业生都送到北洋水师服务，1893年更名为北洋医学堂。1902年袁世凯操练新军，开办了北洋海军医学堂、1906年转隶陆军部，更名为北洋陆军医学堂。1907年聘请伍连德为协办（副校长）。
1910年冬天，东北鼠疫流行，一个月死亡人数达6万人。当时东北情况复杂，清廷虽设置了东三省总督，但基本是有名无实。俄国控制着以哈尔滨为中心的东清铁路沿线地区，而日本则控制长春以南的南满铁路沿线地区。日俄两国为了争夺更多的权益和控制这个地区，彼此明争暗斗接连不断。鼠疫的流行为日俄的干涉平添借口，如果中国未能使用科学方法及时将猖獗一时的鼠疫扑灭，虎视眈眈的日俄两国就会对中国施加政治压力。日俄当局已明确表示，如果中国政府再不采取严厉措施控制疫情，他们将派自己的医务官员来处置。时任外务部右丞的施肇基极力主张朝廷应尽快派员处置此次危机，并举荐伍连德担此重任。
施肇基告知伍连德哈尔滨暴发了烈性传染病，并且当地已有居民罹难，需要派细菌学家前往查明病源并尽可能将其扑灭，此事不仅人命关天，且关乎国家外交大政。满怀抱负与理想的伍连德毫不犹豫地接受了这项任务，并立即前往哈尔滨。通过调查，伍连德感到疫情非常严重。由于当地官员自夸颇懂医术，不相信细菌、传染等西医理论，因此没有采取任何隔离、消毒等防疫措施，其所做的仅是将一家浴室改为收容站，收容鼠疫患者和那些有咳嗽、咯血、头痛症状的疑似病人，不加区分地混在一起。
伍连德查访后提出防疫计划，包括设立鼠疫医院、隔离营，收容接触者，鼓励当地警方的配合；调集更多的医生和助手；提供足够的防疫经费；严格检查铁路沿线的卫生状况，一旦疫情出现应采取严厉的防疫措施等。尽管伍连德的计划很快得到了批准，但计划的实施还是遇到不少麻烦。哈尔滨地区的政治局势相当复杂，为了摸清疫情及采取适宜的防疫措施，伍连德逐一拜访了住哈尔滨的俄、日、英、美、法等国的领事馆，然而，除美国领事顾临比较友好，承诺协助与合作之外，其他各国都非常冷淡。实际上，此时已有日、俄、英、法等国的医生在哈尔滨调查疫情，他们似乎对这个年轻的中国医生的意见并不在意，只是在那位颇为自负的、时任北洋医学堂首席教授的法国医生梅尼不幸染上鼠疫去世后，伍连德的防疫措施——包括隔离病人、戴口罩等才得以迅速、广泛地实施。
伍连德用了三个月的时间控制了鼠疫。1911年的春天，清政府在沈阳举办“万国鼠疫大会”，这是中国历史上的第一次真正意义上的国际科学会议，而且是由刚过30岁伍连德来担任大会主席。会议开得非常成功，梁启超有评论说，“科学输入垂五十年，国中能以学者资格与世界相见者，伍星联博士一人而已。”
Part 02
现代医学体系的初创（1912-1949）
1、医学教育体系的建立
辛亥革命之后，1912年南京临时政府成立，教育部颁布《大学令》，国家正式创办大学和专门学院。北京医学专门学校，即现在的北京大学医学部，是第一所国立医学专门学院，首任校长是汤尔和。汤尔和起初是在浙江创办医学专门学校，学校还没有正式开办，就被邀请到北京来办国立医学院，因此，他就同时办了北京和浙江两所医学校。除国立之外，还有省立、私立的医学院。最著名的是美国洛克菲勒基金会创办的北京协和医学院。被称为“石油大王”的洛克菲勒发财后，认为应施惠于全世界，他的幕僚建议他投资教育和医疗可以使有限的钱财发挥更大的效益。于是，他在美国办了洛克菲勒医学研究所，即现在的洛克菲勒大学。他也觉得应该在东方办一所医学院。洛克菲勒本派人到日本、韩国、中国、菲律宾等考察，最后选中了北京。北京协和医学院培养了许多著名医学家。至20世纪中期，中国近代化医学科学体系逐渐形成，北京、江苏、浙江、湖北、河北、山西相继出现了许多国立、省立、私立医学校，为发展和壮大中国的西医队伍，培养了一批人才。除了培养医生之外，各地还建立了助产学校、护士学校、培养助产士、护士。不过，总体上看，医学院校为数不多，规模也不大，因此到1949年统计全国医学院校的毕业生才2万人，而当时中国人口已逾4亿，所以培养的医生远远不能满足民众的医疗卫生需求。
随着现代医学的传入，各类医学团体也陆续建立起来，如1904年创办了中国红十字会；1907年，留日学生在日本东京发起成立中国药学会；1909年，由八位外籍护士在江西庐山发起成立中国护士联合会，后更名为中华护理学会，1920年发行《护士季刊》。1915年，中华医学会在上海成立，同时出版了《中华医学杂志》。学会创办与医学期刊的出版，促进了医药学术的交流和繁荣。
作为国家医学体系的主导部分，中国近代卫生管理制度自清末开始逐步建立起来。1905年，清政府在巡警部下设立卫生科，这是中国政府第一个专管公共卫生的机构。1906年巡警部改为民政部，设立卫生司，下设保健科、检疫科、方术科，管理国家医疗卫生事务。1907年，清廷陆续制定新刑律、民法等法典，其中写入了医药卫生法规。1911年，伍连德在哈尔滨建立北满防疫处，对于公共卫生和预防医学在中国的创立具有重要的历史意义。
1928年11月，南京国民政府设立了卫生部，下设总务、医政、保健、防疫、统计五司，另设中央卫生委员会为设计审议机构，后来又陆续增设了中央医院、中央卫生试验所、西北防疫处、蒙绥防疫处、麻醉药品经理处、公共卫生人员训练所、海关检疫所等机构。同年12月，南京政府公布了《全国卫生行政系统大纲》，规定各省设卫生处，市县设卫生局，各大海港及边境重要口岸设立海陆检疫所。到20世纪30年代中期，国家卫生行政制度初步确立，比较完整的近代化医学体系基本形成。
由于日军的入侵，中国医学的现代化进程被迫中断，抗日战争期间，战争救护成为主要目标，著名科学家林可胜也离开实验室，担任中国红十字救护总队队长，国际医学界为支援中国的抗战组建了医药援华会、派来医护人员、援助了大量医药物资。白求恩医生是其中杰出的代表，他在抗日前线的晋察冀边区工作了近两年，以满腔的工作热忱、极大的责任心，救死扶伤，直至以身殉职。他的事迹受到中国人民的广泛赞扬。
Part 03
现代医学体系的建立与发展（1950-1978）
中华人民共和国成立后，在1950年举行的第一届卫生工作会议上，确定了国家的卫生工作方针：面向工农兵，预防为主，团结中西医。在第二届全国卫生工作会议上，又增加了与群众运动相结合一条，成为指导我国卫生工作的基本纲领。
新中国成立之初，我国卫生状况还很差，经济实力也很薄弱，因此，国家主要通过社会动员，号召广大人民群众开展爱国卫生运动，用自己的双手改变生产、生活环境。经过一段时期的努力，到20世纪60年代中期，在重大传染病、寄生虫病、营养缺乏性疾病防治，在环境卫生、职业卫生、学校卫生等各领域均取得了显著成绩。例如，在南方血吸虫病是危害人民健康最严重的疾病之一，国家专门成立了血吸虫病防治办公室。1958年，毛泽东主席在看到《人民日报》上刊登江西余江县消灭了血吸虫病的消息，高兴地写下了“七律二首《送瘟神》”的诗句，极大地鼓舞了人民群众战时血吸虫病的信心，觉得可以通过自己的努力来消灭原来认为的“不治之症”。此外，国家还很重视基本医疗服务方面的改善，周恩来总理还亲自参加了1965年举行的第一届全国妇产科学术会议，发表了关于“农村卫生工作和计划生育问题”的演讲，强调医疗卫生应把重点放到基层，关注女性健康。
在这个时期，国家逐步建立了县乡村三级医疗服务网络。全国各地组织巡回医疗队，到农村诊疗疾病，在农村地区培养“赤脚医生”等，探索解决广大群众基本医疗保健需求的方式。此外，在外科领域，断肢再植的技术、大面积烧伤治疗也取得了突出成绩。另一个重要成就当属我国科学家从中药中研制出抗疟新药 “青蒿素”。主要研究者屠呦呦于2015年获得诺贝尔生理学或医学奖。
总体上看，中国人均预期寿命从1949年的不足35岁，提高到1976年的65岁，充分显示了新中国医疗卫生工作的辉煌成就。
Part 04
现代医学体系的改革与完善
当代医学面临着很多的挑战。现代医学在诊断、治疗方面的精确性与有效性有了极大提升，但带来的却是疾病的增多。人们既期待医学技术的不断进步，又抱怨医学技术所导致的经济压力。人们发现期望寿命的提高和死亡率的降低，伴随而来的是病痛和伤残的增多以及经济的代价。
首先，疾病谱已改变但人们的疾病观念尚未转变。长期以来，人类饱受传染病的危害，直到20世纪那些严重危及人类健康的急性传染病、寄生虫病才得到了有效控制。在过去的一百年里，人类的疾病谱发生了重大转变，全球大多数国家的主要疾病威胁已变为心脑血管病和恶性肿瘤等慢性病，然而，人们依然试图以控制传染病的观念来应对慢性病问题，期待快速、彻底、干净地除去病因，期待出现诸如青霉素那样的特效药物。当疾病谱已变化而疾病观念依然固守着祛除、杀灭、根治时，人们对医学的抱怨便是不可避免的了。
其次是公众处于对医学技术信赖与对医疗职业怀疑矛盾之中。抗生素、激素、化学药物、心脏外科、器官移植、人工器官等的应用，让人们相信医学技术的力量，相信医学技术的进步将逐步解决所有的疾病问题。然而另一方面，人们则发现现代医学尚不能解决人们所面临的慢性病威胁，尤其是对临床医学在技术主导下的非人格化和去人性化现象表示出不满。对医学界与制药工业和医疗器械产业的利益缠绕表示担忧，怀疑医院或者医生是否还会遵循“病人利益第一”的原则，而成为医患关系紧张的一个重要原因。
再次，社会经济的发展提高了人类的保健需求，从而不断推动医学的发展，医学技术的发展导致人类期望寿命普遍延长和老年化社会的到来，随之而来的是巨大的人口压力以及慢性退行性疾病的激增，这又进一步刺激了人们的医疗保健需求，越来越多的社会资源将投入医疗保健服务，甚至最后可能达到难以承受的境地而导致社会崩溃。
最后，日常生活医学化（medicalization of life）导致了人们的期待与焦虑。当代社会医学化不仅渗透于日常生活的方方面面，而且改变着人们的身体观、生命观与价值观。医学话语已统治了我们的日常生活，塑造我们的健康文化，甚至影响我们对幸福的界定。
面对当下医学的难题，需要重新审视我们的健康观、疾病观与生死观。制定新的改革发展目标。2016年，中共中央、国务院颁布了《“健康中国2030”规划纲要》，提出把健康融入所有政策，加快转变健康领域发展方式，全方位、全周期维护和保障人民健康，大幅提高健康水平，显著改善健康公平。“健康中国2030”的推进，必将进一步提高人民健康水平，“健康中国”也必将成为中华民族伟大复兴的重要标志。
纪要整理：陈俊妍
编辑：周敏萱 张雪梅