美国IDSA和ATC成人医院获得性肺炎和呼吸机相关性肺炎的处理临床实践指南

2016 年医院获得性肺炎(HAP)和呼吸 机相关性肺炎(VAP)的处理指南中,“HAP” 一词特指与机械通气无关的医院获得性肺炎。因此,HAP 患者和 VAP 患者分属两个不同的 组。与 2005 年指南的不同处在于 :采取证据推 荐分级的评估、制定与评价的方法学; 移除了医疗保健相关性肺炎(HCAP)的概念；推荐医师根据各自医院制定的抗菌药物(antibiogram)优化抗菌药物的选择。

一、诊断HAP/VAP的微生物学方法

I. 疑似 VAP 治疗是否应基于侵入性标本定量培养、非侵入性标本定量培养，或非侵入性标本半定量培养？

建议：

建议非侵入性标本半定量培养用来诊断 VAP，而不是侵入性标本定量培养，也不是非侵入性标本定量培养。（弱推荐，低质量证据）

侵入性呼吸道标本包括支气管镜技术（如支气管肺泡盥洗 ［BAL］ 和保护性标本刷 ［PSB］）和盲法支气管标本（如mini-BAL）。非侵入性呼吸道标本是指气管内吸引物。

II. 如果已进行侵入性定量培养，当疑似 VAP 患者的培养结果低于 VAP 诊断阈值（PSB <103 CFU/mL, BAL <104CFU/mL)，抗菌药物治疗应该停止还是继续？

建议：非侵入性标本半定量培养是用来诊断 VAP 更合适的方法学；但是，专家小组承认一些医生偶尔会进行侵入性定量培养。疑似 VAP 患者侵入性定量培养的结果低于诊断 VAP 的阈值时，建议停止使用抗菌药物而不是继续。（弱推荐，非常低质量证据）

III. 疑似 HAP（非 VAP）的患者是应当根据呼吸道标本微生物学结果的指导下治疗，还是应当经验性治疗？

建议：建议对于疑似 HAP（非 VAP）患者，治疗应基于非侵入性操作获得的呼吸道标本的微生物学结果，而不是经验性治疗。（弱推荐，非常低质量证据）

二、使用生物标志物和临床肺部感染评分诊断HAP/VAP

IV. 疑似 HAP/VAP 患者，应当使用降钙素原（PCT）联合临床标准还是单独使用临床标准来决定是否初始抗菌治疗？

建议：疑似 HAP/VAP 患者，建议单独采用临床标准，而不是使用血清 PCT 联合临床标准来决定是否行初始抗菌治疗。（强推荐，中等质量证据）

V. 疑似 HAP/VAP 患者，应当使用骨髓细胞表达的触发受体（sTREM-1）联合临床标准还是单独使用临床标准来决定是否行初始抗菌治疗？

建议：疑似 HAP/VAP 患者，建议单独采用临床标准，而不是使用肺泡灌洗液（BALF）sTREM-1 联合临床标准来决定是否初始抗菌治疗。（强推荐，中等质量证据）

VI. 疑似 HAP/VAP 患者，应当使用 C 反应蛋白（CRP）联合临床标准还是单独使用临床标准来决定是否初始抗菌治疗？

建议：疑似 HAP/VAP 患者，建议单独采用临床标准，而不是使用 CRP 联合临床标准来决定是否初始抗菌治疗。（弱推荐，低质量证据）

VII. 疑似 HAP/VAP 患者，应当使用改良的临床肺部感染评分（CPIS）联合临床标准还是单独使用临床标准来决定是否初始抗菌治疗？

建议：疑似 HAP/VAP 患者，建议单独采用临床标准，而不是使用 CPIS 联合临床标准来决定是否初始抗菌治疗。（弱推荐，低质量证据）

三、呼吸机相关性气管、支气管炎治疗

VIII. 呼吸机相关性气管支气管炎（VAT）患者是否应接受抗菌治疗？

建议：1. VAT 患者，建议不进行抗菌治疗。（弱推荐，低质量证据）

四、HAP、VAP的初始治疗

IX. 是否应根据本地抗菌药物耐药数据指导来选择经验性抗菌策略治疗 VAP？

建议：

1.建议所有的医院定期制作和提供当地的抗菌谱，理论上如果可能的话，应特别提供重症监护人群的数据。

2. 建议经验性治疗策略应根据 VAP 相关病原菌的当地分布和抗菌药物敏感性提供。

X. 临床疑似 VAP 经验性治疗建议使用什么抗菌药物？

建议：

1. 疑似 VAP 患者，建议全部的经验性策略都覆盖金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌和其他革兰氏阴性杆菌。（强推荐，低质量证据）。

（1）建议疑似 VAP 患者经验性治疗仅在下列情况下应包含一种抗 MRSA 活性药物：有一项抗菌药物耐药危险因素（表 1）、患者所在病区金黄色葡萄球菌分离株甲氧西林耐药 >10%~20%、患者所在病区 MRSA 流行趋势未知。（弱推荐，非常低质量证据）

注：

a. 依据 / 不依据给药间隔调整药物水平和给药剂量；

b. 增加滴注时间可能更合适；

c. 根据 meta 分析结果，氨基糖苷类策略在相同的死亡率下临床应答较低；

d. 为预防癫痫，体重 <70 kg 患者需降低剂量；

e. 多粘菌素类对于多重耐药流行率高和局部使用应有所保留。药物剂量是基于黏菌素活性（CBA）；例如，黏菌素 1 百万 IU 等于大约 30 mg CBA，相当于 80 mg 甲磺酸黏菌素前药。多粘菌素 B（1 mg=1 万 IU）；f. 在没有其他选择的情况下，由于氨曲南作用于细菌细胞壁的不同位点，其作为另一种β内酰胺辅助治疗是可以接受的。

（2）如患者所在 ICU 金黄色葡萄球菌分离株甲氧西林耐药 <10%~20% ，建议疑似 VAP 无抗菌药物耐药危险因素的患者经验性治疗应包含一种抗 MSSA（而不是 MRSA）药物。（弱推荐，非常低质量证据）

2. 如果经验性覆盖 MRSA，建议选择万古霉素或者利奈唑胺。（强推荐，中等质量证据）

3. 当经验性治疗覆盖 MSSA，建议策略应包含哌拉西林 / 他唑巴坦、头孢吡肟、左氧氟沙星、亚胺培南或美罗培南（弱推荐，非常低质量证据）。如果上述药物已在使用，经验性治疗 VAP 时尽管苯唑西林、萘夫西林或头孢唑啉治疗 MSSA 更合适，但是就不必要了。

4. 建议疑似 VAP 患者经验性治疗仅在下列情况下应包括两种不同类别的抗假单胞菌药物：有一项抗菌药物耐药危险因素（表 1）、患者所在病区革兰氏阴性菌分离株对于认为可单用的药物耐药率 >10%、患者所在 ICU 抗菌药物敏感率无法获得。（弱推荐，低质量证据）

5. 如患者所在 ICU 革兰氏阴性菌分离株对于认为可单用的药物耐药率 ≤ 10% 且没有耐药的危险因素，则建议疑似 VAP 患者经验性治疗处方一种具抗铜绿假单胞菌活性的药物。（弱推荐，低质量证据）

6. 对于疑似 VAP 患者，如果有其他合适的抗革兰氏阴性菌药物，建议避免使用氨基糖苷类。（弱推荐，低质量证据）

7. 对于疑似 VAP 患者，如果有其他合适的抗革兰氏阴性菌药物，建议避免使用黏菌素。（弱推荐，非常低质量证据）

XI. 是否应根据本地抗菌药物耐药数据指导来选择经验性抗菌策略治疗 HAP（非 VAP）？

建议：

1. 建议所有的医院定期制作和提供当地的抗菌谱，理论上如果可能的话，应特别提供 HAP 人群的数据。

2. 建议经验性治疗策略应根据 HAP 相关病原菌的当地分布和抗菌药物敏感性提供。

注：

a. 致死危险因素包括肺炎需呼吸机支持和脓毒症休克。

b. 需要覆盖 MRSA 的指征包括 90 内层给予静脉抗菌治疗、入住病区 MRSA 在金黄色葡萄球菌分离株中的流行趋势未知或>20%。先期的培养或非培养筛查 MRSA，也可能增加 MRSA 的风险。初始治疗有效性和抗菌药物过度使用之间的平衡阈值为 20%；因此，单个病区可以根据当地的情况和习惯调整阈值。如果治疗策略没有覆盖 MRSA，则应覆盖 MSSA。

c. 如果患者有增加革兰氏阴性菌感染的因素，建议使用 2 种抗假单胞菌药物。如果患者有结构性肺病（如支气管扩张或囊性纤维化）可增加革兰氏阴性菌感染风险，建议使用 2 种抗假单胞菌药物。高质量呼吸道标本革兰氏染色发现革兰氏阴性菌数量多、占优势，进一步提供了证据支持革兰氏阴性菌肺炎诊断，应覆盖发酵菌和非发酵菌。

d. 增加滴注时间可能更合适。

e. 在没有其他选择的情况下，由于氨曲南作用于细菌细胞壁的不同位点，其作为另一种 β 内酰胺辅助治疗是可以接受的。

XII. 临床疑似 HAP（非 VAP）经验性治疗建议使用什么抗菌药物？

建议：

1. 经验性治疗 HAP，建议处方一种具抗金黄色葡萄球菌活性的药物。（强推荐，非常低质量证据）（见表 3）

（1）经验性治疗 HAP 患者具 MRSA 感染风险任何一种（如：90内给予静脉抗菌药物、住院病区金黄色葡萄球分离株甲氧西林耐药率 >20%、MRSA 流行情况未知、有高死亡率风险），建议处方一种抗 MRSA 药物。（弱推荐，非常低质量证据）

（2）经验性覆盖 MRSA 的患者，建议使用万古霉素或利奈唑胺而不是其他药物。（强推荐，低质量证据）

（3）经验性治疗没有 MRSA感染风险且没有高死亡率风险的 HAP 患者，建议处方一种抗 MSSA 药物。当经验性覆盖 MSSA（非 MRSA）时，建议治疗策略应包括哌拉西林 / 他唑巴坦、头孢吡肟、左氧氟沙星、亚胺培南或美罗培南。如果上述的药物已在使用，经验性治疗 HAP 时尽管苯唑西林、萘夫西林或头孢唑啉治疗 MSSA 更合适，但是就不必要了。（弱推荐，非常低质量证据）

2. 经验性治疗 HAP，建议处方抗铜绿假单胞菌和其他革兰氏阴性杆菌的药物。（强推荐，非常低质量证据）

（1）如经验性治疗 HAP 患者且存在危险因素增加铜绿假单胞菌或其他革兰氏阴性菌感染可能性，或高死亡率风险，建议处方两种不同类别具抗铜绿假单胞菌活性的药物。（弱推荐，非常低质量证据）（高死亡率风险因素包括由于 HAP 需要呼吸机支持和脓毒症休克） 经验性治疗其他 HAP 患者可处方一种具抗铜绿假单胞菌活性药物。

（2）经验性治疗 HAP 患者，建议不使用氨基糖苷类作为单独的抗铜绿假单胞菌药物。（强推荐，非常低质量证据）

五、抗菌药物治疗药效学和药代动力学优化

XIII. HAP/VAP 患者的抗菌药物剂量应依据药效学和药代动力学（PK/PD）资料还是依据生产企业的说明书？

建议：对于 HAP/VAP 患者，建议抗菌药物剂量依据PK/PD 资料，而不是生产企业的说明书。（弱推荐，非常低质量证据）

XXIII. 对于 HAP/VAP 患者抗菌治疗应降阶梯还是固定治疗？

建议：对于 HAP/VAP 患者，建议抗菌治疗降阶梯，而不是固定治疗。（弱推荐，非常低质量证据）

降阶梯指将经验性广谱抗菌药物策略改为窄谱抗菌药物，可以是更换药物，也可以是将联合治疗改为单药治疗。相对的，固定抗菌药物治疗是指维持广谱抗菌药物策略直到治疗结束。

XXIV. 对于 HAP/VAP 患者抗菌治疗应基于 PCT 水平联合临床标准终止还是仅仅依据临床标准终止？

建议：对 HAP/VAP 患者，建议使用 PCT 水平联合临床标准指导抗菌治疗的终止，而不是仅仅依靠临床标准。（弱推荐，低质量证据）

XXV. 对于疑似 HAP/VAP 患者抗菌治疗应基于 CPIS 联合临床标准终止还是仅仅依据临床标准终止？ 

建议：对于 HAP/VAP患者，建议不使用 CPIS 指导抗菌药物的终止。（弱推荐，低质量证据）

六、吸入性抗菌药物治疗的地位

XIV. 革兰氏阴性杆菌导致的 VAP 治疗应吸入和全身联合使用抗菌药物还是抗菌药物单独全身性使用？

建议：仅氨基糖苷或者多粘菌素类（黏菌素或多粘菌素 B）敏感的革兰氏阴性杆菌导致的 VAP，建议吸入和全身联合使用抗菌药物，而不是单独全身性治疗

七、特定病原菌的治疗

XV. 应使用什么抗菌药物治疗 MRSA HAP/VAP？

建议：建议 MRSAHAP/VAP 治疗选万古霉素或利奈唑胺，而不是其他抗菌药物或抗菌药物的联合。（强推荐，中等质量证据）

XVI. 应使用什么抗菌药物治疗铜绿假单胞菌 HAP/VAP？

建议：

1. 对于铜绿假单胞菌导致的HAP/VAP，建议依据抗菌药物敏感性选择一种抗菌药物明确治疗（非经验性治疗）。（强推荐，低质量证据）

2. 对于铜绿假单胞菌导致的 HAP/VAP，建议反对单用氨基糖苷。（强推荐，非常低质量证据）

XVII. 治疗铜绿假单胞菌导致 HAP/VAP 应单药治疗还是联合治疗？

推荐：

1. 对于铜绿假单胞菌导致的HAP/VAP，患者无脓毒症休克或无高致死风险，且抗菌药物敏感性已知时，建议使用分离株敏感的药物单药治疗，而不是联合治疗。（强推荐，低质量证据）

2. 对于铜绿假单胞菌导致的 HAP/VAP，患者处于脓毒症休克中或有高致死风险，且抗菌药物敏感性已知时，建议使用分离株敏感的 2 种药物联合治疗，而不是单药治疗。（弱推荐，非常低质量证据）

3. 对于铜绿假单胞菌导致的 HAP/VAP，建议反对氨基糖苷单用。（强推荐，非常低质量证据）

XVIII. 应使用什么抗菌药物治疗产超广谱β内酰胺酶（ESBL）革兰氏阴性杆菌导致的 HAP/VAP？

建议：对于产 ESBL 革兰氏阴性菌导致的HAP/VAP，建议依据抗菌药物敏感性和患者特定因素选择一种药物明确治疗（非经验性治疗）。（强推荐，非常低质量证据）

XIX. 应使用什么抗菌药物治疗不动杆菌属导致的 HAP/VAP？

建议：

1. 不动杆菌属导致的HAP/VAP，如果分离株对于碳青霉烯或氨苄西林 / 舒巴坦敏感，建议任选两者其一。（弱推荐，低质量证据）

2. 不动杆菌属导致的 HAP/VAP 如果仅对多粘菌素类敏感，建议静脉给予多粘菌素类（黏菌素或多粘菌素 B）（强推荐，低质量证据），同时建议辅助吸入黏菌素（弱推荐，低质量证据）。

3. 不动杆菌属导致的 HAP/VAP 如果仅对多粘菌素类敏感，建议不辅助使用利福平。（弱推荐，中等质量证据）

4. 不动杆菌属导致的 HAP/VAP，建议反对使用替加环素。（强推荐，低质量证据）

l  XX. 应使用什么抗菌药物治疗碳青霉烯耐药菌导致的 HAP/VAP？

l  建议：1. 碳青霉烯耐药菌导致的HAP/VAP 如果仅对多粘菌素类敏感，建议静脉给予多粘菌素类（黏菌素或多粘菌素 B）（强推荐，中等质量证据），同时建议辅助吸入黏菌素（弱推荐，低质量证据）。

八、治疗疗程

XXI. VAP 患者应抗菌治疗 7 天还是 8~15 天？

建议：对于 VAP 患者，建议抗菌治疗 7 天，而不是更长的疗程。（强推荐，中等质量证据）

抗菌药物疗程的缩短和延长指征需依据临床症状改善、影像学和实验室指标。

XXII. HAP（非 VAP）抗菌治疗的最优疗程是多久？

建议：1. 对于 HAP 患者，建议抗菌治疗疗程为7 天。

抗菌药物疗程的缩短和延长指征需依据临床症状改善、影像学和实验室指标。

XXIII. 对于 HAP/VAP 患者抗菌治疗应降阶梯还是固定治疗？

建议：1. 对于 HAP/VAP 患者，建议抗菌治疗降阶梯，而不是固定治疗。（弱推荐，非常低质量证据）

降阶梯指将经验性广谱抗菌药物策略改为窄谱抗菌药物，可以是更换药物，也可以是将联合治疗改为单药治疗。相对的，固定抗菌药物治疗是指维持广谱抗菌药物策略直到治疗结束。

XXIV. 对于 HAP/VAP 患者抗菌治疗应基于 PCT 水平联合临床标准终止还是仅仅依据临床标准终止？

建议：对 HAP/VAP 患者，建议使用 PCT 水平联合临床标准指导抗菌治疗的终止，而不是仅仅依靠临床标准。（弱推荐，低质量证据）

XXV. 对于疑似 HAP/VAP 患者抗菌治疗应基于 CPIS 联合临床标准终止还是仅仅依据临床标准终止？

建议：对于 HAP/VAP患者，建议不使用 CPIS 指导抗菌药物的终止。（弱推荐，低质量证据）

Management of Adults With Hospital-acquired and Ventilator-associated Pneumonia: 2016 Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America and the American Thoracic Society.