失眠伴抑郁、焦虑患者的合理药物治疗
失眠伴抑郁、焦虑在临床表现、治疗和预后方面与单纯失眠有很大差别，且预后更差、危害更严重，因此，需要医生和患者高度重视并进行合理的药物治疗。
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失眠伴抑郁患者的合理药物治疗
1.镇静催眠药：主要包括苯二氮䓬类药物（BZDs）、非苯二氮䓬类药物（non‐BZDs）、褪黑素受体激动剂等。
BZDs种类较多，如艾司唑仑、氟西泮、夸西泮（四氟安定）、替马西泮、阿普唑仑、地西泮、劳拉西泮等，在国内均纳入二类精神药品管理。这些BZDs可缩短睡眠潜伏期、增加总睡眠时间。
不良反应包括日间困倦、头昏、肌张力减退、跌倒、认知功能减退等。老年患者应用时尤须注意药物的肌松作用和跌倒风险。使用中短效BZDs治疗失眠时有可能引起反跳性失眠。持续使用BZDs后，在停药时可能会出现戒断症状。
对于有物质滥用史的失眠患者需考虑潜在的药物滥用风险。BZDs禁用于妊娠或哺乳期妇女、肝肾功能损害、重症肌无力、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的患者及重度通气功能缺损者。
在早期（一般是开始治疗的4周以内）与抗抑郁药联合使用有一定益处，特别是对有焦虑症状的抑郁患者，但长期来看，联合运用抗抑郁药和BZDs药物并没有比单用抗抑郁药带来更大疗效，相反，可能会增加一些不良反应。但BZDs并非抗抑郁剂，不可作为治疗抑郁的主要用药，更不能单药治疗抑郁。
non‐BZDs主要包括唑吡坦、唑吡坦控释剂、佐匹克隆、右佐匹克隆和扎来普隆。non‐BZDs 具有与BZDs类似的催眠疗效，可用于治疗睡眠起始及睡眠维持困难。
由于non‐BZDs半衰期短，次日残余效应较低，一般不产生日间困倦，因此药物依赖的风险较传统BZDs低，治疗失眠安全、有效，但突然停药可能发生一过性的失眠反弹。尽管non‐BZDs不良反应较BZDs少，但是单独使用并不会缓解抑郁，因此不建议non‐BZDs单药治疗抑郁。
褪黑素参与调节睡眠‐觉醒周期，可改善昼夜节律失调性睡眠障碍。褪黑素受体激动剂包括雷美尔通、阿戈美拉汀等。雷美尔通是褪黑素受体MT1和MT2激动剂，可缩短睡眠潜伏期、提高睡眠效率、增加总睡眠时间，用于治疗以入睡困难为主诉的失眠以及昼夜节律失调性睡眠障碍。
阿戈美拉汀既是褪黑素受体激动剂，也是5‐羟色胺受体拮抗剂，具有催眠和抗抑郁的双重作用，能够改善抑郁相关的失眠，缩短睡眠潜伏期，增加睡眠连续性。
2.抗抑郁药：常用药物包括SSRIs（5-羟色胺再摄取抑制剂）、SNRIs（5-羟色胺-去甲肾上腺素再摄取抑制剂）、去甲肾上腺素（NE）及特异性5‐羟色胺能抗抑郁剂（NaSSA）、5‐羟色胺受体拮抗和再摄取抑制剂（SARIs）、NE 和多巴胺再摄取抑制剂（NDRIs）、三环类抗抑郁剂（TCAs）等。部分抗抑郁药有镇静作用，尤其适用于抑郁伴发失眠的治疗。
SSRIs中的帕罗西汀、舍曲林、氟西汀和西酞普兰及SNRIs中的文拉法辛、度洛西汀可能在使用初期会出现降低睡眠效率、缩短快速眼球运动期（REM）睡眠时间、延长REM 睡眠潜伏期，增加觉醒，损害睡眠连续性等，因此建议抑郁患者在早晨服用，避免晚上服药影响睡眠。
SSRIs中的氟伏沙明能够改善睡眠，推荐晚上使用。在应用抗抑郁药治疗的开始阶段，联合使用镇静催眠药物有助于尽快改善失眠，提高依从性，随着抗抑郁疗效的显现，失眠症状可逐渐改善。
具有镇静作用的抗抑郁药包括米氮平、曲唑酮和部分三环类抗抑郁剂。NaSSA的代表药物米氮平可显著减少睡眠片段化，提高睡眠效率和主观睡眠质量，缩短睡眠潜伏期，对抑郁患者的早醒有一定改善作用，但米氮平可能会导致体重增加。
SARIs的代表药物曲唑酮可显著减少夜间觉醒次数、缩短入睡潜伏期、增加夜间睡眠时间，并可增加慢波睡眠、调节睡眠结构。曲唑酮还可以修复SSRIs导致的睡眠紊乱，可单独使用或作为SSRIs的辅助治疗，其不良反应主要为嗜睡、头晕、疲乏等，老年人应该注意防跌倒。三环类抗抑郁药可显著减少觉醒次数、缩短入睡潜伏期、增加总睡眠时间，且没有明显的后遗效应，可用于以睡眠维持障碍及早醒为主的睡眠障碍的治疗。但三环类抗抑郁药有抗胆碱能等不良反应，并且容易诱发癫痫、出现体位性低血压等，因此通常不作为首选。具有镇静作用的抗抑郁药作为另一种抗抑郁药的辅助或增效治疗时，剂量宜小，具体应结合个体特点。
3.复方制剂或中成药：氟哌噻吨美利曲辛合剂，其抗焦虑抑郁的作用主要是通过小剂量的氟哌噻吨对于突触前膜D2受体的拮抗和美利曲辛抑制5‐羟色胺和NE再摄取而实现的。氟哌噻吨美利曲辛协同作用，能同时提升多巴胺、5‐羟色胺和NE在突触间隙的含量，因此具有抗焦虑、抗抑郁作用，适用于失眠伴轻中度抑郁、焦虑患者。
【专家共识】
失眠伴抑郁首选SSRIs/SNRIs/小剂量米氮平联用SSRIs或SNRIs，必要时辅以镇静安眠药。镇静安眠药首选non‐BZDs，如唑吡坦、佐匹克隆、右佐匹克隆、扎来普隆或具有镇静作用的抗抑郁药如曲唑酮、米氮平等，可辅以有镇静、抗抑郁作用的合剂药物或中成药；失眠改善后non‐BZDs/BZDs等镇静安眠药应逐渐减量至停药，以SSRIs/SNRIs/米氮平维持治疗。镇静安眠药应使用最低有效剂量，“按需”给药、短期用药，停药时宜缓慢逐步减量至完全停药。
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失眠伴焦虑患者的合理药物治疗
失眠、焦虑均有其独立的药物使用指南，但两者在药物使用方面有重合之处，因此针对失眠伴焦虑患者，首先应当选择两者在独立指南中共同推荐的药物；其次，根据临床症状及医生的判断，在失眠与焦虑的共病患者中，哪种疾病目前占据主要成分，在注意不良反应的前提下最大限度地选择针对目前主要症状的药物。
根据患者的具体病情，选用以下3种方案：失眠伴轻度焦虑者，选用具有抗焦虑作用的苯二氮䓬类药物；焦虑突出者，选用具有镇静作用的抗焦虑/抑郁药物；失眠与焦虑共病者联合使用镇静安眠药和抗焦虑/抑郁药物。
1.BZDs：此类药物中的阿普唑仑、氯硝西泮、劳拉西泮、地西泮等，对失眠伴焦虑患者疗效较好，可减少夜间觉醒频率，但可显著减少慢波睡眠，导致睡后恢复感下降。最常见的不良反应包括头晕、口干、食欲不振、便秘、谵妄、遗忘、跌倒、潜在依赖性、次日残留的镇静作用等，尽管药物有其不良反应，但在失眠伴焦虑的患者中，BZDs有非常重要的作用。
2.具有镇静作用的抗焦虑/抑郁药：尤其适用于焦虑伴发失眠的治疗，以曲唑酮为代表的SARIs类药物适用于失眠共病的焦虑患者，也可作为焦虑患者改善睡眠的辅助用药，能明显改善患者的睡眠质量和睡眠结构，延长患者的睡眠时间。
3.联合使用BZDs/褪黑素激动剂和抗焦虑/抑郁药：联合使用药物可以达到通过不同的睡眠‐觉醒机制来提高疗效的目的，同时降低高剂量单一用药带来的毒副作用，推荐可用于失眠与焦虑共病者。选择坦度螺酮、文拉法辛等在治疗初期更应该注意与镇静催眠药物的联合使用，方可有效改善症状。
4.复方制剂：氟哌噻吨美利曲辛对于改善失眠伴焦虑症状效果明确。
【专家共识】
失眠伴焦虑的药物治疗应根据具体病情合理选用。以失眠为主者，选用BZDs类药物等；以焦虑症状突出者，选用具有镇静作用的抗焦虑/抑郁药物等；失眠与焦虑共病者应联合使用BZDs类/褪黑素受体激动剂和抗焦虑/抑郁药物。
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失眠伴抑郁、焦虑患者的合理药物治疗
失眠伴抑郁、焦虑的药物治疗应在治疗之前先区分抑郁和焦虑的主次，先针对主要问题进行治疗；如果无法区分抑郁、焦虑的主次，应根据具体情况采用BZDs类、抗焦虑/抑郁药物、复方制剂或者相关中成药联合治疗。
【专家共识】
失眠伴抑郁、焦虑，且无法区分抑郁、焦虑的主次时，药物治疗应根据具体情况甄别后合理选用抗抑郁、焦虑药物。药物的选用应注意个体化原则。