【名家医案】国医大师梅国强柴胡加龙骨牡蛎汤临证治疗失眠，焦虑，眩晕

梅国强，现为湖北中医药大学教授、主任医师、博士生导师，广州中医药大学兼职博士生导师。多年潜心研究经方治病的内在机制，临床擅长运用经方治疗心血管、消化系统疾病及疑难杂病。

增损柴胡加龙骨牡蛎汤临证思辨录

湖北中医药大学　梅国强

和解枢机、化痰活血、重镇安神以治忧郁型精神分裂症

西医学所说的精神分裂症，大概属于中医学狂病、癫病的范畴。在西医分类中，有一种是忧郁型的精神分裂症，这属于中医的癫病。其临床表现为，神情抑郁、沉默呆痴、语无伦次、静而少动；又随病程久暂、病情轻重、病机牵连不同，而有不同的表现，如喃喃独语、妄言妄语、幻觉、幻听、梦魂颠倒、神思恍惚等。本病以肝（胆）、脾（胃）功能失调为主，兼气、痰、火、瘀相互干扰，转而影响脏腑功能，继而形成本病。这些病邪因素首先侵犯什么地方呢？这是一个神志错乱的病，心为君主之官、主神明，故受病邪侵犯，心首当其冲。另外，肝藏魂、胆主决断，若二者受病邪干扰，则藏魂与决断失职。再就脾胃而言，脾是主运化的，一是运化精微，二是运化水湿。“饮入于胃，游溢精气，上输于脾；脾气散精，上归于肺；通调水道，下输膀胱。水精四布，五经并行”（《内经·经脉别论》）。这就是脾的正常功能。脾还主肌肉、主四肢，功能是多方面的。当脾运化失职以后，它运化精微的功能就下降了，而且水湿停聚。水湿停聚的结果就是聚而成痰，所以脾为生痰之源。脾为生痰之源，复为痰湿所困。痰湿本来是脾虚不能运化的结果，是一种病理产物。当它愈积愈多的时候，那就反果为因了。当湿邪太重了，反过来侵犯脾，困顿脾阳，久之气血不旺，故虚实互见。

徐灵胎的《伤寒论类方》里面，在解释柴胡加龙骨牡蛎汤的时候，讲了一段话：“此乃正气虚耗，邪已入里，而复外扰三阳，故现症错杂，药亦随症施治，真神化无方者也。”他又说：“此方能下肝胆之惊痰，以之治癫、痫必效。”

［病例］

李某，女，18岁。病史：其初中毕业后，未考取高中，又不愿帮助家务，更不愿做农活，无所事事，久而发病。来诊时，患者诉心悸频发，数分钟自行缓解，心烦，胸闷，难以入睡，多梦易醒，易惊惕，思绪纷乱，有时沉默不语，有时自言自语，不愿与人交往，甚则独处一室，疑心重，幻觉、幻听，月经尚正常，经期腰痛，脉缓，舌质红苔白薄。服抗精神病西药3种（药名不详），症状未能缓解，病情如上。

辨证分析：分析此例，患者初中毕业，恰在青春期，未考取高中，已使情志不舒。父母务农，兼营小商，忙于生计，无暇开导，以致发病。其症心悸、心烦，是心火自旺或相火扰心所致。病人因为心情抑郁，郁而生火，所以心烦可能是心火自旺，或者是相火上扰所致。我认为这位病人主要是相火扰心。为什么呢？因为肝胆之火谓之相火，而她有胸闷等与柴胡类汤有关的症状。难以入睡、多梦易醒、易惊惕等是痰火兼风，不唯扰乱心神，而且肝魂难藏。为什么我一开始就强调“胸满烦惊”是柴胡加龙骨牡蛎汤证的一个重点？我讲的病案，或多或少都与“胸满烦惊”有关。对于一些病人，“胸满烦惊”是主要症状；而另一些病人，虽然“胸满烦惊”不是主要症状，就如这个病者，以其他精神方面的症状为主，但这些症状都与“胸满烦惊”有关。正因为此，我才考虑柴胡加龙骨牡蛎汤，否则就容易漫无边际了。再看“有时沉默不语”诸症，无不与痰火气郁相关。

治法：和解枢机，化痰活血，重镇安神。

处方：柴胡10g，黄芩10g，法半夏10g，太子参10g，桂枝10g，白芍10g，煅龙骨15g，煅牡蛎15g，磁石10g，石菖蒲10g，远志10g，钩藤30g，土鳖虫10g，当归10g，川芎10g。此为基本方，若苔虽薄白，而舌质转为鲜红，哭笑无时者，加丹参、百合、知母；失眠严重者，加酸枣仁、夜交藤、合欢花之类。

这个方子与前一个病案的方子大同小异。我以此方断断续续治疗3年有余，上述诸症均有明显减轻，可以参加家务劳动，与母亲及周围的熟人相处亦较融洽。然后我将前方改为中药蜜丸，以巩固疗效。在治疗期间，虽然没有停用西药，但配合中药治疗之效果，显而易见。她没有吃中药之前，也是在服用三种抗精神病的西药，但仍然有那么多症状，而加上中药以后，病情明显缓解。我听说她现在已经结婚生子了，生活正常。

三、和解枢机、柔肝清火、化痰安神以治绝经期前后病证

绝经期前后病证，在西医叫做围绝经期综合征。绝经期在什么时候呢？《内经》早就讲了，女子“七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也”（《素问·上古天真论》）。以上论述，虽属正常的生理过程，然则此时女性毕竟处于人生由壮至衰的转折期。当她在壮年的时候，阴阳是平衡的。而现在，既往的阴阳平衡正在发生改变，新的阴阳平衡尚未完全建立。当它完全建立之后，这些病证就没有了。你看有些七八十岁的老太婆，她就不会有绝经期的表现，因为她已经调整好了，新的阴阳平衡已经建立。而我们所说的绝经期前后是指旧的阴阳平衡尚没有完全破坏，新的又没有完全建立，因而患者会产生诸多不适，甚至症状纷呈。

此时太冲脉衰少，不仅妨碍肝、胆、脾、胃的功能，且令阴血难任胞宫盈亏之事。因为冲脉起于胞宫，附于阳明而隶于肝，故有以上诸变化。以前是“任脉通，太冲脉盛，月事以时下”，现在则不可能了。或者说，有可能，但不规则，如有些人两三个月才来1次月经，而且量极少。

在这里，我讲一点题外话。我认为，在绝经期，病者是哪一方面出现了不平衡，你就调理哪一个方面。单纯补肾，不是一个好办法。为什么有绝经期诸症呢？那是因为天癸绝了，西医学是指性激素水平降低了。所以，西医就用激素治疗。现在西医意识到在激素治疗后会诱发很多问题，所以也不常用激素治疗了。中医学认为，激素水平低了，天癸也绝了，当然就是肝肾不足。这一时期的妇女有没有肾阴虚、肾阳虚，或者肝肾阴虚的呢？有，这确实有。可是中医不能想当然啊，肝肾不足是辨证辨出来的，人是千差万别的，不应该认为到了这个年龄就当然肝肾不足，于是补肝肾，或者补肾阴、补肾阳。效果呢？想当然地给病人补肝肾，效果都不佳。只有遇到了肝肾不足的病人，用补肝肾的方法效果才会好。滋养肝肾的方法我也用，可是我在治疗时发现，十个病人中最多有一两个需要补肝肾、降肝火。多数病人需要用多种手段来调整。病人哪个地方不平衡，哪个地方有问题，就要调整哪个地方。这是我的主要观点。

本方能和解少阳，疏利枢机，清泄少阳、阳明之热，重镇安神，扶正祛邪，燮理阴阳。燮理阴阳就是调和阴阳，此时旧的阴阳平衡正在改变，新的阴阳平衡尚未完全建立，故燮理阴阳显得非常重要。所以，柴胡加龙骨牡蛎汤可以治疗绝经期前后的某些病证。

但是我们不能反过来讲，一见到绝经期诸症，就一定用柴胡加龙骨牡蛎汤，这就不是中医的辨证观点了。

下面，我再举一些案例。

［病例1］

周某，女，52岁。病史：心悸阵发，乍热、乍汗、面乍赤，汗后不恶寒，心烦不安，胸闷气短，胆怯，易惊惕，耳鸣，耳聋。患者已绝经1年，饮食尚可，二便自调，苔薄白，脉沉。

乍热、乍汗是说病人会突然地发热，特别是上半身燥热难当，如果不脱衣就热得难受，汗一直冒，但如果把衣服脱了，又会觉得冷，每天脱衣、穿衣，反复多次。仅这个症状，就让病人痛苦不堪。面乍赤是说她突然发热、满面通红，在中医描写是“面赤如醉”。胆怯、易惊惕是说她平时一个人在家里好好的，可当丈夫下班回家，稍微走路重了一点，就会吓得心慌乱跳，责怪丈夫，这就是易惊惕。

辨证分析：证属枢机不利，胆火内郁，上扰心神。乍热、乍汗、面乍赤，看似肝肾阴虚，肝阳上亢，实为相火郁甚而发。首先，肝肾阴虚，脚不会冷、四肢不会冷。而这位病人，面发红、出汗，整个上半身发热，可是脚是冷的。那是不是戴阳证？格阳证？戴阳证、格阳证的病人，症状很重，处在垂危阶段，卧床不起。而本案病人，要上班还能上班，只是不舒服。这与戴阳证、格阳证可相鉴别。其次，若肝肾阴虚，肝阳上亢，脸上发热、发红持续的时间是比较长的，不可能一天反复好几次。而且，脸上发热、发红常出现在午后，要持续一个下午，到后半夜才能缓解。而胆火内郁而发的特点是频发而持续的时间短，常表现为多汗，这类病人一阵发热、一阵汗出，一天好几次。肝肾阴虚的面赤发热，一般无汗。这也可以和阴寒证里面的格阳证、戴阳证相鉴别。因为如果格阳证、戴阳证有汗出，那是大危之象，急用大剂的附子回阳，阴不得有汗，有汗即危症。

治法：和解枢机，柔肝清火，化痰安神。

处方：柴胡10g，黄芩10g，法半夏10g，桂枝10g，白芍10g，煅龙骨15g，煅牡蛎15g，当归10g，川芎10g，茯苓50g，酸枣仁30g，炒栀子10g，牡丹皮10g，夜交藤30g，合欢花20g，旱莲草30g。7剂，每日1剂。

二诊：乍热、乍汗、面乍赤、心烦明显减轻，耳鸣亦减。胆怯、易惊惕、多梦好转。双侧肩颈疼痛，纳可，二便自调，脉弦缓，苔薄白。上方加土鳖虫10g，红花10g。共服2周，疗效较佳。

［病例2］

王某，女，49岁。病史：患者17年前行子宫切除术，此后经常失眠，大便干结，约1周一行，渐至气短，喜叹息，小便白天较少，夜间量多。后头部胀痛，头昏，甚则眩晕，面乍赤，乍汗，心烦，阵发心悸，幻觉幻听，易惊惕，腰膝酸软，脉弦缓，舌苔中心白而略厚。

辨证分析：证属少阳枢机不利，相火内郁，扰乱心神。

我在前面反复强调，胸闷烦惊是柴胡加龙骨牡蛎汤证的主要矛盾。具体到这位病人，他的症状也应该与此相关。这位病人幻觉幻听、易惊惕，这是关键。

治法：和解枢机，柔肝泻火，化痰安神。

处方：柴胡10g，黄芩10g，法半夏10g，太子参10g，桂枝10g，白芍10g，煅龙骨15g，煅牡蛎15g，磁石10g，当归10g，川芎10g，郁金10g，石菖蒲10g，远志10g，生蒲黄10g。7剂，每日1剂。

二诊：患者喜叹息、幻觉幻听好转，后头部胀痛消失，但头晕有所加重，睡眠差，脉弦缓，舌苔中心淡黄略厚。舌苔中心淡黄，说明病邪有一点化热的趋势，或者是因为通过和解透达之后，内藏之热已经外露，表现在外了。

所以，于上方去当归、川芎、生蒲黄，加胆南星10g，黄连10g，钩藤30g。再服药3周，效果尚称满意。

四、和解枢机、化痰解郁、重镇安神以治“善恐”症

“善恐”，方书中多有记载，然在当前的《中医内科学》或中医病证分类中难觅其踪迹，很难找到与惊恐有关的病名。可是病人却又有恐惧的症状，那我们怎么诊断呢？既然以恐惧为主证者，我姑且称其为“善恐”。我在“善恐”一词上打了引号，因为我没有办法给这种症状命名，就自己起了个名字，叫做“善恐”，并用引号表明。这种病人有什么问题呢？他就是恐惧、害怕。除了恐惧，就没有别的问题了，一切正常。中医里面说“恐伤肾，恐则气下”，人所共知，临床亦确有其事。其实恐惧所伤，不仅在肾。因人为有机整体，大恐之后，对脏腑之影响常与身体强弱、禀赋差异、脏腑偏胜偏衰有关。有些人禀赋充足，胆壮气豪，什么事也吓不倒他，砍头只当风吹帽，你想让他骇恐俱甚是不可能的。所以，这个与禀赋的影响很大，与心理活动有关。

我在这里举两个病例。

［病例1］

吴某，女，51岁。病史：恐惧感明显1年，多方治疗乏效。患者1年前夏天迁居郊区新建房，环境荒野。一夜安然入睡后，突然狂风大作，暴雨倾盆，惊雷乍响。患者于睡梦中惊醒，恐惧莫名，虽有家人在侧，多加安慰，仍不能缓解其恐惧。其后1年仍有明显恐惧感，白天不敢一人独处一室，夜间常被噩梦惊醒。饮食尚可，二便正常，月经周期紊乱，苔薄白，脉弦。

辨证分析：证属胆气虚怯，决断失职，兼有痰瘀。

治法：和解枢机，化痰解郁，重镇安神。

处方：柴胡10g，黄芩10g，法半夏10g，桂枝10g，白芍10g，煅龙骨15g，煅牡蛎15g，磁石10g，石菖蒲10g，远志10g，当归10g，川芎10g，牡丹皮10g，丹参30g，酸枣仁30g，土鳖虫10g，珍珠粉6g。

我用此方略事加减，共治疗4个多月，患者诸症不再明显，白天可以一个人独处，夜间凡有亲属在家，则无明显症状。将上方改作丸剂，以巩固疗效。这位病人现在还隔三岔五地找我，但再不是治疗恐惧了，而是感冒、头痛等其他病。

下面再讲一个缓慢形成的“善恐”病例。“善恐”亦有缓慢形成者。当患者身处复杂的社会及家庭环境时，尤易发病。

［病例2］

陶某，女，51岁。病史：患者恐惧感明显多年，情绪紧张，焦虑，睡眠不安，易惊惕，饮食尚可，二便正常，脉弦缓，苔薄白。

病机、治法与前例略同。有的病人，新起之病与旧延之病在治法上可能有区别。但是在某些情况下，新起之病，与旧发之病病机相同，那么治法也会大体相同，不会有太大出入。

处方：柴胡10g，黄芩10g，法半夏10g，桂枝10g，白芍10g，煅龙骨15g，煅牡蛎15g，磁石10g，酸枣仁30g，柏子仁10g，当归10g，川芎10g，丹参30g，茯苓30g，琥珀末6g（冲服）。

以此方略事加减，断续治疗约10个月，共服药56剂，患者病情大为缓解，恐惧感偶生，经家人安慰后则消失。

应该说明的是，以上2例，舌苔均为薄白，舌质正常，若舌苔白厚（腻），或黄厚（腻），舌质红或绛，则以加减柴胡温胆汤为宜。

五、和解枢机、化痰活血、祛风通络以治颈椎病

颈椎病据其临床表现不同，可分颈项强痛、肩颈痛、头痛、眩晕等。其病机、治法较为复杂，不是一篇文章所能解决的，现我就柴胡加龙骨牡蛎汤所能治者说明如下。颈椎病可用之方很多，柴胡加龙骨牡蛎汤不过是众多方剂中的一个。究竟柴胡加龙骨牡蛎汤能治疗什么类型的颈椎病呢？

首先，从部位和经脉循行来看，足少阳之脉“……上抵头角，下耳后，循颈……”颈是指颈部的两侧，在古书里面，颈和项是有区别的。后部叫做项，两部叫做颈。足太阳之脉“……其直者，从巅入络脑，还出别下项，循肩髆内……”足太阳膀胱经是从后面通过，而不是从侧部通过的。足少阳胆经是“循颈”，足太阳膀胱经是“下项”。其病多有此二脉所过处之酸麻胀痛，或头痛、眩晕等。从经脉循行来看，太阳、少阳这两条经脉直接经过颈项。

那么，问题来了。本方所治之病，虽较复杂，但据107条原文所载及方药组成分析，当与太阳无关。此问诚然有理，然则前已说明，我用之方常加入白芍。加白芍的理由，一方面，意在与桂枝配伍调和营卫；另一方面，能够帮助活血药，增强活血通络的作用。另外，加入白芍后，其方暗含柴胡桂枝汤意，是药加一味，而兼治少阳、太阳二经。所以，我们在学习《伤寒论》、运用《伤寒论》时，要理解张仲景辨证论治的精髓，掌握张仲景方剂组成、变化、加减的精髓。这个方子加上一味药，方义就不同了。没有白芍，怎么样也牵连不到太阳；加上了白芍，这个方子就可以治疗太阳经脉的病。我个人体会，张仲景的《伤寒论》语言非常简朴，但是意义非常深刻。

还有问题，什么问题呢？足少阳胆经循颈，而足阳明之脉亦循颈，何不加入治阳明之药？再加一味，是不是又治一经呢？我的回答是：若上述症状确与阳明有关，并伴有头痛头晕之类的症状，那就不用柴胡加龙骨牡蛎汤。假令这位病人是属于阳明风热上扰，我常用葛根芩连汤，葛根芩连汤可以很好地清阳明之热。再从病情来看，此类病证多发于中老年患者，且与职业相关，如长期伏案工作，静多动少之人，常有经脉不利，气血失和，虚实夹杂等潜伏因素。又因少动，以致脾运失职，而生湿痰。或兼内风上扰，或兼外风侵袭。如此则本方颇为相宜。

［病例1］

肖某，女，63岁。病史：退休前为行政干部，退休后除家务外，很少活动。来诊时头昏，体位改变时加重，头痛，颈项强痛，伴睡眠不安、心烦、易惊惕，苔白略厚，脉弦缓。颈椎MRI发现：颈椎第2～7椎间盘向后突出，颈椎第6～7椎管狭窄。

辨证分析：以此病情对照前述说明，较为符合柴胡加龙骨牡蛎汤证。对照《伤寒论》107条之论述，则心烦、易惊之主证已经出现。为什么我举的病例都用柴胡加龙骨牡蛎汤呢？因为病人出现的症状都与烦、惊有关。不过这位病人的主证应该是眩晕、头痛、颈项强痛，烦、惊是次要症状。又因体位改变时头昏加重，故不仅活动时十分谨慎，即使令其卧位时，亦不敢随意转侧身体。此与107条之一身尽重、不可转侧的机理相似。但大家不要形成这样一个印象，认为体位改变的时候眩晕加重，就要用柴胡加龙骨牡蛎汤。因为体位改变的时候，眩晕加重，与痰饮、水湿、瘀血都有关系。如《伤寒论》苓桂术甘汤证：“伤寒若吐、若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。”“起则头眩”是什么意思啊？“起则头眩”表明体位改变的时候眩晕加重。有些病人一起床就会出现头晕，有些病人是在床上翻个身就觉得天旋地转，还有些病人坐久了一站起身就头眩，甚至有跌倒的趋势。这种情况引起的头眩，就不是柴胡加龙骨牡蛎汤所能治的。那是水饮证，还有痰饮痰浊上犯等原因造成的。所以，体位改变引起头眩有多种原因。大家要注意。

治法：和解枢机，化痰活血，祛风通络。

处方：柴胡10g，黄芩10g，法半夏10g，桂枝10g，白芍10g，煅龙骨15g，煅牡蛎15g，磁石10g，茯苓30g，陈皮10g，白芥子10g，当归10g，川芎10g，土鳖虫10g，红花10g，全蝎10g，蜈蚣2条。7剂。

二诊时，诸症减轻，于上方加水蛭6g，再服14剂，诸症不显。

随着经济的发展，社会环境的改变，此病有年轻化趋势，如下例。

［病例2］

杜某，男，25岁，学生。

病史：患者因学习紧张，休息、锻炼均少，以致头昏，失眠，视力疲劳，不欲睁眼，手足麻木，乏力，情绪紧张，易激动，纳差。头颈部MRI发现：左侧卵圆中心小软化灶，颈椎上段轻度反弓，颈椎第5～6椎间盘轻度变性。眼科检查：屈光不正。

辨证分析：证属枢机不利，经脉失和，风痰上扰。

治法：和解枢机，化痰活血，祛风通络，重镇安神。

处方：柴胡10g，黄芩10g，法半夏10g，桂枝10g，白芍10g，煅龙骨15g，煅牡蛎15g，磁石10g，石菖蒲10g，远志10g，郁金10g，当归10g，川芎10g，酸枣仁30g，茯苓50g，夜交藤30g，合欢花20g。共服21剂，诸症明显好转