脊柱结核诊治策略
KEYPOINT
1. 高龄、糖尿病、吸烟、酗酒、癌症以及免疫缺陷是脊柱结核危险因素，目前尤其是人类免疫缺陷病毒(HIV)；
2. 脊柱结核多始于椎体前部，通过椎旁区动脉或Batson椎旁丛扩散到中央椎体；
3. 脊柱结核三大临床特征:1)冷脓肿，2)神经功能缺损，3)长期脊柱后凸畸形；
4. 脊柱后凸的程度取决于受累椎体的数量和椎体重建的类型（三种分型）；
5. 脊柱畸形影像学四大“脊柱危险标志”（Spine-at-Risk signs）：小关节分离、椎体后移、侧向平移和椎体倾倒；
6. Xpert-MTB/RIF法是一种快速诊断脊柱结核的有效方法，但临床医生不应完全依赖于它来制定抗结核治疗方案，并与培养和药敏试验密切联系，避免出现新的获得性耐药；
7. 单纯后路清创植骨内固定可作为治疗脊柱结核的有效治疗方法：手术创伤小，并发症少，恢复时间短。
随着HIV感染和结核病耐药菌株的增多，脊柱结核的发病率也随之增加。脊柱结核常累及前柱，包括椎体和椎间盘，导致脊柱不稳、后凸畸形和脊髓受压，引起神经功能缺损。因此，这些患者往往需要进行抗结核化疗或化疗联合手术治疗。
流行病学及分布
约10%的活动性肺结核患者发现骨骼结核，其中脊柱是最常见的骨骼部位(约50%)。高龄、糖尿病、吸烟、酗酒、癌症以及免疫缺陷患者感染脊柱结核的风险增加。目前，结核病感染最显著的危险因素之一是人类免疫缺陷病毒(HIV)，其发病风险增加21-30倍。在2015年全球1040万新发结核病病例中，大约60%来自6个国家:印度、印度尼西亚、中国、尼日利亚、巴基斯坦和南非。
图注：2018年世界卫生组织结核病报告结核病流行地区
感染途径及类型
脊柱结核是一种继发感染，通常通过血行播散发生。与此有关的微生物是结核分枝杆菌复合芽孢杆菌。主要的感染途径是肺部或泌尿生殖系统，50%的结核病患者有原发肺灶或肺结核病史。
与大多数脊柱感染不同的是，95%的脊柱结核始于椎体前部，通过椎旁区动脉或Batson椎旁丛扩散到中央椎体。感染倾向于在前纵韧带下向后椎体扩散。椎间盘往往是最后一个受到影响。47%的病例为碎裂性破坏;34%为溶骨性破坏，30%为骨膜下破坏，10%为局限性破坏伴边缘硬化（如下图）。
临床特征
背痛可能是脊柱结核最常见的主诉，在所有脊柱结核的90-100%中均可发现背痛，是61%病例的唯一症状。轴性背痛是多因素的，可以是椎体前部组织破坏、冷脓肿包块效应或脊柱不稳定的症状。
脊柱结核作为一种慢性表现的传染病。只有20-30%的脊柱结核患者有临床表现。它有三个主要的临床特征:1)冷脓肿，2)神经功能缺损，3)长期脊柱后凸畸形。
冷脓肿是源自受感染椎体的脓液聚集，周围没有炎症反应。在70%的脊柱结核中可见，它们生长缓慢，并沿韧带下传播。通常位于椎旁组织。这些冷脓肿的影响主要与包块效应有关，而不是炎症。
早期发病的神经功能缺损发生在感染活跃且未治疗时，是由冷脓肿、干酪样结核碎片或肉芽肿包块压迫脊髓所致。然而，晚期神经系统改变更常见的原因是脊柱结核导致的严重后凸畸形。
后凸畸形作为脊柱结核的晚期后遗症，是脊柱结核自然史的一个重要组成部分。脊柱后凸最初是由于椎体前部结构的破坏造成的。脊柱后凸的程度取决于受累椎体的数量和椎体重建的类型 (如下图)。
图注：A型椎体破坏最小和后柱完整；B型上椎体前下缘位于下椎体上，导致40-60度后凸；C型上体前缘与下体前缘相结合，通常导致后凸度大于100度。
Rajasekaran等人根据以下影像学指标创造了“脊柱危险标志”（Spine-at-Risk signs）：小关节分离、椎体后移、侧向平移（冠状面）和椎体倾倒（上方病变椎体倾斜到下位椎体）。
检查诊断
组织学诊断是脊柱结核诊断的金标准。建议通过CT引导下穿刺活检或手术活检获得组织，并送细菌培养、组织病理及聚合酶链反应(PCR)。2004年，GeneXpert启动了一项基于实时聚合酶链反应（RT-PCR）的分子检测，并于2009年开发了Xpert MTB/RIF分析。两者都被认为是结核病和利福平耐药性检测的里程碑。2010年，世界卫生组织（WHO）曾建议使用Xpert-MTB/RIF检测法诊断肺结核。
文章为确定Xpert-MTB/RIF（结核分枝杆菌/利福平耐药）检测的准确性、敏感性和特异性，将其与组织病理学、抗酸杆菌涂片、培养和药敏试验等诊断试验进行比较。结果显示Xpert-MTB/RIF法诊断脊柱结核的敏感性为86.3%，特异性为85.3%，对RIF耐药的敏感性为75.86%，特异性为96.12%。Xpert-MTB/RIF检测4例为假阳性，11例为假阴性。
结论认为Xpert-MTB/RIF法是一种快速诊断脊柱结核的有效方法，但临床医生不应完全依赖于它来制定抗结核治疗方案，因为该试验也有假结果，应谨慎考虑，并与培养和药敏试验密切相关，指导敏感药物方案的制定，以避免出现新的获得性耐药。
手术选择
文章回顾性分析了184例胸椎结核患者，其中单期后路清创植骨融合62例（a组），前后路联合清创植骨融合65例（B组），单纯前路清创植骨内固定57例（C组）。
结论认为：虽然前后路手术取得了满意的结果，但它具有更大的创伤。因此，建议采用后路手术，不仅取得了良好的效果，而且因为它减少了并发症、手术时间和出血量。
脊柱结核常累及前柱，导致脊柱不稳、后凸畸形和脊髓受压，导致神经功能缺损；
后路内固定 前路清创 一期/二期前路植骨以及前路清创固定植骨被认为是结核病的标准手术方法；
长期随访表明，后路手术创伤小，并发症少，费用低，恢复时间短，疗效满意。
文中病例
作者对接受一期前路清创、植骨和后路内固定（a组）或一期后路清创、植骨和内固定（B组）。对两组患者的临床及影像学结果进行分析比较。
结论认为当患者没有腰大肌脓肿时，单纯后路清创/植骨/内固定可有效矫正后凸畸形并重建前柱。作者认为单纯后路清创植骨内固定是治疗单节段胸腰椎结核的最佳方法。
审稿：王庆德
供稿/编辑：张振辉
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