透析患者房颤发生的机制及处理
根据有关文献报道血液透析患者出现心血管事件的概率较普通人群高，并且心血管年死亡率比普通人群高 5~30 倍。心房颤动（AF）作为预测死亡的独立危险因素，在血液透析患者中也很常见。此外终末期肾脏病患者房颤相关性死亡率比没有肾脏疾病的患者高出 2 倍。尽管我们对心律失常有了更多的认识，但是对于透析和房颤的关系还不甚了解。本文结合相关文献对此进行浅显的概述。
心房颤动的定义
房颤是一种以快速、无序心房电活动为特征的室上性快速性心律失常。
心电图特点
P 波消失，代之以大小不等、形态不同、间距不一致颤动波（f 波），f 波频率 350～600 次/min；
心室率绝对不规则；
QRS 波群形态正常，当发生室内差异性传导或合并束支阻滞时可宽大畸形。
心脏听诊特点
S1 强弱不等；
心律绝对不齐；
心率与脉率不一致，脉搏短绌。
房颤分类
房颤的危险因素及相关疾病
研究显示，房颤有多个临床危险因素：
相关危险疾病：高血压、糖尿病、心肌梗死、心脏瓣膜疾病、心力衰竭、肥胖、呼吸睡眠暂停综合征、心胸外科手术、甲状腺功能亢进
实验室检查检验：心电图和超声心动图指标 (左心室肥厚、左心房增大、左心室短轴缩短率降低、左心室壁厚度增加)、血清生物标志物 [C 反应蛋白、 脑钠肽 (BNP)]
生活习惯：吸烟、运动、饮酒
透析患者发生房颤的原因
容量超负荷：长期的容量超负荷导致左室肥厚、扩张，心室顺应性差，继而导致左房增大致心房重构
RAAS 系统激活：RAAS 系统激活促进心脏成纤维细胞增殖、心房纤维化、继而心脏结构重塑。
交感神经兴奋：交感神经兴奋可导致心室肥厚、心律失常。
荷兰的一项研究证实血液透析本身可作为诱发因素导致房颤的发生。主要通过以下两种途径导致房颤的发生：
1
容量假说
容量超负荷可以使左室压力增加，左房体积增大，交感神经活性改变，易导致房颤发生。之前的研究也证实透析过程中心内膜舒张期和收缩期压力有明显的降低。透析过程中水分清除，抑制压力感受器，反射性地引起交感神经兴奋，儿茶酚胺释放，增加了房颤发生的可能性，随着水分不断清除，患者下机前更容易发生房颤。此外，超滤量过大，导致血压降低过快，冠脉灌注不足，也容易导致房颤的发生。
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电解质假说
电解质的改变（特别是钾浓度的改变），透析过程中钾离子浓度的改变会引起心房内传导速度降低，导致室上性异位起搏点发出冲动。同时可使复极化时间缩短，导致心率加快，这些都易发生房颤。实验证实使用低钾透析液的患者更易发生房颤，但目前证据有限，对于低钾透析液和透析患者发生房颤事件之间的联系还不清楚。有一种解释是低钾透析液在透析过程会导致低钾血症，进而引起心律失常。
图片摘自参考文献1
房颤的并发症
死亡率升高，缺血性卒中、全身性栓塞的风险升高，肾功能进一步恶化。
透析室房颤的处理
即刻处理
查体：重要来讲包括神志、精神、生命体征、心脏听诊；
辅助检查：急查血气、心肌酶谱、BNP、十二导联心电图、动态心电图等。
处理：可考虑给予吸氧，停止超滤，调整透析液钾浓度，必要时回血下机。
长期处理
控制透析间期入液量，严格控制体重；
依据干体重调整超滤量，避免过多、多快脱水；
根据患者病情设定个体化透析处方，调节电解质和酸碱平衡紊乱；
透析后期可考虑减慢血流量，减慢超滤速度；
采用可调钠序贯透析等。
专业团队心房颤动患者的综合管理
初始评估初诊 AF 患者的病情主要集中在五个方面：血流动力学稳定性、诱发因素或基础疾病、卒中风险和抗凝、室率的控制情况以及是否需要节律控制。
在临床上，最佳 AF 的处理策略通常涉及几个诊疗步骤，推荐由专业的 AF 管理团队对病例进行诊断和处理进行，包括在某些情况下需要紧急转诊的 AF 患者。AF 的治疗策略主要包括：改善预后治疗（抗凝和治疗心血管疾病），改善症状的治疗（室率控制、节律控制）。
需要紧急处理的特殊 AF
血流动力学不稳定
难以控制的心室率
并非继发于控制心室率后产生的症状性心动过缓
严重心绞痛及左室功能恶化
短暂脑缺血发作或者脑卒中
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心房颤动患者的卒中预防性治疗
口服抗凝药（OAC）治疗可以预防房颤患者大多数缺血性卒中的发生并延长患者寿命。推荐使用 CHA2DS2-VASc 评分系统来预测房颤患者卒中危险。
CHA2DS2-VASc 风险评分 ≥ 2 分的男性患者及 ≥ 3 分的女性口服抗凝药治疗存在明确的获益，很多存在 1 个危险因素（CHA2DS2-VASc 风险评分为 1 分的男性和 2 分的女性）经权衡后，综合考虑绝对卒中风险、出血风险及患者依从性后也将从 OAC 治疗中获益。
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心房颤动患者心室率控制治疗
急性或长期心室率控制可通过 β 受体阻滞剂、地高辛、钙离子通道阻滞剂地尔硫卓、维拉帕米或联合治疗实现。房颤患者最佳心率控制目标尚不清楚，但有证据表明，除非房颤症状需要严格的心室率控制，初始治疗时宽松的心率控制（静息心率小于 110 次/分）是可以接受的。
尽管在合并射血分数降低的心力衰竭（HFrEF）的房颤患者中 β 受体阻滞剂并不能改善预后，但是它依然是控制心室率的首选药物。左室射血分数（LVEF）≥ 40% 的房颤患者可选用地尔硫卓或维拉帕米控制心室率，并且可以减轻症状。有限的证据表明强心苷类药物，如地高辛和洋地黄可控制心室率并且对病死率没有明显影响。当使用药物无效时，房室结/希氏束消融可以有效地控制心室率，但需要植入永久性起搏器。在危重患者中可以选择静脉注射胺碘酮，病情不稳定的患者需紧急复律。
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心房颤动患者节律的控制
恢复和维持窦性心律是房颤管理的一个重要组成部分，旨在改善患者房颤的相关症状。正在进行的一些研究将证实节律控制是否可以获得改善症状之外的益处。
即刻恢复窦性心律
电复律是控制心律非常有用的方法，特别是对于危急状态的房颤患者和有症状的慢性房颤患者。与安慰剂相比，使用抗心律失常药物（AAD）（如氟卡尼，胺碘酮，普罗帕酮，维纳卡兰）可使房颤转复为窦性心律的概率增加约一倍，并且无需使用镇静剂，其中包括「口袋药丸」的方法。在 AAD 失败时，经导管消融、外科手术消融或联合疗法通常有效，并可成为某些患者的首选治疗。
房颤持续时间 >48 小时或持续时间不明的患者中，拟行择期心脏复律前建议行经食道超声或左房重建 CT 检查以了解是否存在左心房或心耳血栓。无条件进行经食道超声检查时应使用剂量调整的华法林（INR 2.0~3.0）进行至少 3 周的抗栓治疗复律后应继续进行约 4 周的抗凝治疗（如果存在卒中危险因素则长期使用）。
长期节律的控制
长期使用抗心律失常药物（如胺碘酮，决奈达隆，索他洛尔，氟卡尼）需注意：
1) 治疗的目的是减少房颤相关症状
2) 抗心律失常药物维持窦性心律的效力为中度
3) 临床上成功的抗心律失常药物可以减少，而不是完全消除房颤的发生
4) 如果一种抗心律失常药物失效，换用另外一种药物或许可以达到临床可接受的效果
5) 药物所致的心律失常或者心脏以外的其他不良反应都是常见的
6) 在指导抗心律失常药物的选择时，应首先考虑药物的安全性，其次才是药物的有效性
由于人口老龄化，透析患者数量在全球范围内增加，合并房颤的透析患者也随之增加。无论是在治疗的疗效及安全性方面，合并房颤的透析患者结局比非房颤的透析患者差，但是房颤的主要治疗方法（心率与节律控制）仍然存在争议。
由于缺乏坚实的证据，药代动力学考虑依然存在主要麻烦。口服抗凝药具有挑战性，例如华法林使用与 CKD 患者的出血风险相关，新型抗凝药物的测试还未实施。另外，已有抗血小板药物导致致命性出血的报道。
在这样的情况下，个性化治疗依然是最好的选择，但是由于证据不足无法给出最佳的推荐，临床研究应努力解决这些问题。
参考文献
1. Luminita Voroneanu, Alberto Ortiz,et al. Atrial fibrillation in chronic kidney disease. European Journal of Internal Medicine 2016;33:3-13
2. Buiten MS,de Bie MK,Rotmans JI, Gabreels BA,van Dorp W,Wolterbeek R,et al.The dialysis procedure as a trigger for atrial fibrillation: new insights in the development of atrial fibrillation in dialysis patients. Heart 2014;100(9):685–90.
3. 2016 ESC Guidelines for the Management of Atrial Fibrillation