哈佛大学经济课-美国医疗体制现状

2009年秋季，国会山辩论的主要议题之一是医疗体制改革。美国医疗体制 中的问题非常棘手，也非常紧迫。棘手是因为很难平衡多方面的利益，无论怎么改，都会有人抱怨。紧迫是因为医疗费用在无节制地增长，其中政府承担的部分(Medicare和Medicaid )在迅速侵蚀大量财政收入。奥巴马总统在9月9日晚 黄金时间对国会山的所有议员就医疗改革发表公开演讲。他把医疗问题视作美 国国债问题。他说，如果我们让医疗费用一如既往地发展下去，那么政府在这方面的花费很快就会比在所有其他方面花销的总和还要多，美国政府承担两类人的医疗费用：Medicare承担65岁以上老人的费用， Medicaid承担低收入人群的费用。这两个国家医疗项目的费用在1966年是政府 总花销的1%, 2()08年是20%,而且迅速上涨，挤压政府在其他方面的预算。

(2014年，这部分费用占联邦政府预算的23%。)从2000年到2008年，美国经济增长了4.4万亿美元，其中四分之一都花在了医疗方面。国会预算办公室预计医 疗方面的花销会从2008年GDP的16%上涨到2035年GDP的30%(2015年，这个 比例是18%。)Medicare和Medicaid覆盖面以外的人群一般是通过雇主提供的集体医疗保险(employer provided group health care plan )保障医疗需求，这些保险是私营保险 (private health care plans ) ; Medicare和Medicaid是国家对老人和穷人提供的公费医疗。它们各占所有医疗费用的一半。

雇主把在医疗保险方面的花销，像其他花销一样，从营业额中减去，然后 计算利润，再根据这个利润缴税也就是说，雇主给员工买医疗保险用的是税前收入。而员工个人也不为工资收入以外的医疗保险和其他福利缴税国家为 了鼓励人们有医疗保险，损失了这部分税收这样的税制鼓励雇主少付工资， 多提供福利。所以，雇主提供的集体医疗保险一般来说太宽松，病人自己负担的部分太少。

多数经济学家认为这个1954年通过的法案早就应该被取缔。国家应该对雇主提供的医疗保险征税。但有组织的工会反对这个建议。担心这样做会损害美 国中产阶层的利益。而白宫曾经保证过，不会对中产阶层提高税收。反对工会的人指责，工会就是利用税收法律的缺欠，向雇主要求非常宽松、丰厚的医疗保险计划，然后向员工证明自己存在的价值；他们有意忽略“羊毛出在羊身上”的道理：从公司的角度说，员工成本是工资加福利，一方面多了，另一方面就会少。

2009年，虽然美国GDP的16%都花在医疗方面(2015年是18%),但效果并不好，还有15%以上的人(大约400万人)没有医疗保险。2008年9月金融 危机以来的12个月中，没有医疗保险的人数又增加了600万。2009年9月的数据 表明，贫困率是20世纪90年代初以来最高的。相比之下，法国医疗方面的花 销是GDP的11%,而所有法国人都有医疗保险。而且，美国医疗服务的质量不 好，治疗效果好坏不均，价格几乎没有客观标准。人口老龄化只会使问题更加严重。

没有医疗保险的美国人是那些既不符合Medicare和Medicaid的标准(即不够老也不够穷的人)，也没有雇主提供医疗保险的人。他们或者失业，或者是个体户(self-employed),或者是小公司的雇员。小公司往往没有能力提供医疗保险，它们的员工的唯一选择就是买个人医疗保险。而这样的私人保险因为逆向选择的缘故，往往价格昂贵(个人医疗保险的价格是集体医疗保险价格的三倍以上)，他们无法承受，于是成了医疗体制外的游民。只有因为突发事件，他们进入大医院的急救室的时候，他们才不必担心医疗费用。

美国医疗费用连年攀升的另一个原因是国会为保护病人利益制定法律 (medical malpractice laws )病人有权利根据这些法律为医疗事故上诉医生 (医院)，如果胜诉，医生(医院)要负法律责任。医生为了避免这些责任， 一方面购买医疗职业保险(medical malpractice insurance ), 一方面要求病人做 过多的检査、测试，采取保守治疗。从他们的角度说，所有成本反正都是由病 人的保险公司承担，医生不在乎、病人也不在乎这就导致保险公司不得不提 高保险的价格。即使是雇主提供的集体医疗保险计划，一家四口人每年的保险 费用也在13,000美元以上，个人保险价格就更高，那些小公司和失业人员根本无法承受。

在如何降低私营医疗保险价格的讨论中，保险市场是否是一个充分竞争的 市场是其中一个焦点。在美国的34个州(共50个州)里，75%的保险市场被控制 在5家甚至更少的保险公司手中。在亚拉巴马州，一家保险公司控制了将近90% 的市场份额。一种增加竞争的办法是允许保险公司跨州营业；另一种办法是国家创建公立的保险机构，与私营保险公司竞争，以降低产品价格，提高服务质 tfo共和党人士一般倾向前一种方案，民主党人士大多倾向后一种方案。

美国医疗体制改革的核心问题在于如何一方面控制医疗成本，一方面扩大、疗保险的覆盖面，而且还要给医务人员动力，提高服务质量和治疗效果，同时还要鼓励研发人员创新的积极性。如何把这些看起来相互矛盾的目标协调统 一起来，就是医疗体制改革的挑战。