《金匮》乌头汤加防己茯苓汤治疗腰椎疼痛麻木

伍某，女，40岁，2015年10月10日，四川绵阳游仙小枧镇人，因为剧烈腰痛牵扯到大腿以及膝关节疼痛，伴麻木，听人介绍前来就诊。                            初诊：患者是装修工人，身体高大、结实，面色黑实，不爱出汗，人疲倦，怕冷，不发热，腰疼，疼痛剧烈，以致不能弯腰、下蹲，休息可缓解，天冷加重。大腿到膝关节疼痛、冰冷、如虫爬般麻木，口干，喝水不能解渴，口不苦，大便不规律，时干时稀，舌质白，舌苔白，有齿痕，双手脉沉弱，需重按乃得。经西医检查诊断为腰椎突出、骨质增生。

分析：面色黑实，不爱出汗，腰疼，膝关节疼痛，遇冷加重，证明有太阳伏邪存在，胡老说：“痹症多在于少阴（其实太阳与少阴很多时候同在）”，因为“痹症疼痛都是伏邪作崇”（李可的伏邪论）；大便干稀不调，舌质白，舌苔白，有齿痕，喝水不解渴，均为太阴寒湿水饮，这也是引起麻木的原因；人没有精神，脉沉无力，少阴证；皮肤如有虫蚁爬行感觉，人疲倦，无气力，气虚而血弱，病人辨证为太阳少阴太阴水湿（痰饮）夹气虚证；接下来辨方证，麻黄附子细辛汤、真武汤、附子汤、乌头汤好像都可以。麻黄附子细辛汤适应太阳少阴证，也可以透发伏邪；真武汤温阳利水，能去太阴少阴寒湿，但它不能透发伏邪；附子汤温阳益气止痛，能温少阴，但是不能化太阴寒湿；《金匮》乌头汤有麻黄开伏邪，乌头祛风止痛，芍药甘草酸甘生津止痛，防止乌头伤阴，黄芪可以益气（患者恰好有疲倦）补气促进蠲痹（气足痹邪容易被攻走），气足也能促进生血从而治疗麻木；麻木一证多从太阴或阳明论治（湿邪的寒化或是热化），本患者腿麻木、冷痛伴有口干，饮水不欲解，舌质白，舌苔白，有齿痕，显然不是阳明湿热（发热或是红，口干，口苦，舌质红舌苔黄腻，脉滑数）证，而是太阴寒湿水饮证，所以对于这个麻木证我们就不能用越婢加术汤（越婢汤是太阳阳明湿热，有石膏大寒），反而用防己黄芪汤益气驱寒、除湿除麻木，再加细辛加强止痛。

辨证：太阳少阴太阴水湿（痰饮）夹气虚证。

处方：《金匮》乌头汤加防己茯苓汤。

药物：制川乌30克，麻黄20克（先煎五分钟去泡沫），黄芪60克，炒芍药20克，炙甘草20克，防己25克，茯苓50克，桂枝30克，细辛20克，白芥子30克，生姜20克，白术30克，四剂。制川乌30克、炙甘草20克、生姜20克先煎一个小时，其它药物不浸泡，再煎40分钟，分六次喝完。

二诊：10月16日来，患者反映效果很好，各方面症状均减轻很多。一诊思路正确，量加重，麻黄加到30克，黄芪到80克，细辛加到30克，制川乌加到40克，并加鸡血藤40克通络养血去麻木，辨证：太阳太阴少阴痹证，《金匮》乌头汤加防己茯苓汤。

制川乌40克，麻黄30克（先煎五分钟去泡沫），黄芪80克，炒芍药20克，炙甘草20克，防己25克，茯苓50克，桂枝30克，细辛30克，白芥子30克，生姜20克，鸡血藤40克，白术30克，四剂。煎煮方法同一诊。

三诊：10月22日，患者表示效果很好，但是出现了新问题：口干，口苦，身上长痒疹，瘙痒难耐，非常影响睡眠。舌质红，舌苔薄黄，脉象沉细数。

分析：大剂量的制川乌、黄芪、细辛虽然能迅速缓解疼痛，但是“气有余便是火”，再加上乌头与细辛的剂量太大，以致伤阴伤津化燥，病情出现阳明火郁化风生痒证。用《金匮》的桂枝芍药知母汤来解太阳阳明湿热痹证，加白蔹、漏芦清热利湿来对症治疗皮疹。

辨证：太阳阳明证。

处方：桂枝芍药知母汤加减。

药物：桂枝40克，白芍20克，知母15克，生白术40克，附子20克，麻黄15克，防风15克，漏芦20克，白蔹20克，薏仁30克，炙甘草15克。4剂。炙甘草、附子先煎四十分钟，其它药物不浸泡，再煎四十分钟，分六次喝完。

四诊：11月5日，各种症状已经好转，皮肤瘙痒也已经消失了，去掉上方的漏芦、白蔹，再抓四剂。并告知患者下次做丸剂善后，可惜这位病人因为感觉身体非常舒服而放弃吃丸剂了。

精微点评：对于各种顽固性疼痛，李可大师反复强调“痛证多是伏邪做祟”，从而提出了“疼痛不出，开表不止”的千古绝句，这是古今医家都没有明确提出来的。因为痹症的病位一开始在表，在太阳病位，没有治疗或是治疗不恰当就会一点点的走向里，形成表里同病（就如家贼和外贼同时作乱），只不过有的病证的多表现为里证，有的多表现为表证而已，但是不能掩盖表里同病的事实。伏邪的表现为：疼痛有固定的诱因（比如寒冷），有固定的时间（比如天阴冷或是冬天），有相同的疼痛性质（走串或是刺痛）......这些就是伏邪的表现，只要有伏邪必定有表证，所以要解表，并反复解表透发伏邪，才能治疗好顽固性疼痛。

还有再次强调，扶阳为主不忘记养阴，“气有余便是火，壮火食气，壮火散气”，现在社会穿的暴露，吃的寒凉，空调无处不在，还有输液，导致寒湿致病，寒湿体质非常多，所以扶阳抑阴，阳主阴从，但是我们不能一味的猛力的扶阳，阴阳之间就是一张纸那样薄，有句话叫做过犹不及，任何事情太过就会走反面。不得不提我喜欢的“火神派”，尤其是古典的火神派，扶阳为主也强调养阴，把任何病分会阴阳两证，所以说我们学习“火神派”，不要走偏，不要全部扶阳，一味比赛姜桂附的剂量，同时也要注重养阴。

白蔹：《本经》：“主痈肿疽疮，散结气，止痛。除热，目中赤，小儿惊痫，温疟，女子阴中肿痛”。

漏芦：《本经》：“主皮肤热，恶疮疽痔，湿痹，下乳汁”。

鸡血藤：《饮片新参》：“去瘀血，生新血，流利经脉。治暑痧，风血痹症”。

选自《经方方证躬耕录》