慢性荨麻疹（最终篇）：寄生虫与维生素D的影响

上一篇介绍了饮食调整改善荨麻疹，这一篇介绍2个影响荨麻疹的关键饮食，肠道微生物和患者的维生素D水平。 改善肠道和提升维生素D到适当水平，都可以有效改善荨麻疹有关病情。

肠道微生物

2019年11月汕头大学医学院发表的一项对照组研究，[20] 比较了10名CSU患者和10名健康对照组的肠道菌群，发现患者和健康对照组的菌群组合显著不同，患者的拟杆菌属（Bacteroides）较少，包括大肠杆菌等的细菌则较多。该研究对10名患者使用了益生菌治疗，但细节并没有披露，看来效果不怎么样，研究只提到当患者肠道的大肠杆菌较多，治疗效果就不显著。

2020年山西医科大学发表的一项研究[21],分析了100名CSU患者和100名健康对照组受试者的肠道菌群，同样发现CSU患者包括拟杆菌属等菌群较少，而且双歧杆菌等益生菌也较少。研究也发现前一年使用过抗生素跟CSU的患病风险有关联性。研究的结论是CSU患者的菌群改变可能加剧身体的炎症反应。

2016年意大利的一项临床研究，[22]52名CSU患者接受连续8周接受益生菌的治疗，当中14名没有完成流程，当中11名不继续的原因是没有感觉病情有改善。剩下的38名患者中，11名（28.9%）有不同程度的改善，27名（71.1%）病征没有改善。该研究使用的益生菌组合是唾液乳杆菌+短双歧杆菌（Lactobacillus salivarius LS01 and Bifidobacterium breve BR03）。所以该研究是个反面教材，这个组合的益生菌不太灵。

近年有研究指出单细胞寄生生物“人芽囊原虫”（Blastocystis）跟荨麻疹有关联性。 直至20年前，我们对人芽囊原虫认识都较少，一直以为人芽囊原虫是无害的酵母菌，但近年研究开始关注人芽囊原虫跟各种炎症性疾病的关系，包括炎症性肠病等。 2019年巴西发表的一项临床研究发现，[23] 53.5%的慢性荨麻疹患者同时受到人芽囊原虫感染，当中13.8%同时发现其他寄生虫，但该研究没有对照组，所以无法知道用同样的检查方法测试健康人群是否有类似的感染率。但之前的研究虽然显示不同地方人芽囊原虫的感染率不一样，在发达国家的感染率一般在5%左右，发展中国家则有高至30%-60%。[24] 我国的感染情况如何呢？ 2013年南宁一所医院对到医院体检或就诊的4 263例南宁市城区人群进行粪便检查,对人芽囊原虫感染情况进行分析。结果检出人芽囊原虫感染者320例,感染率为7.51%。[25]

2019年的一项文献回顾[26],发现很多感染人芽囊原虫的患者，当成功治疗人芽囊原虫感染后，荨麻疹和其他皮肤有关的问题都一同痊愈，研究人员的结论是人芽囊原虫可能是一直被忽略导致荨麻疹的一个原因。

值得注意的是，在“健康人群”中感染人芽囊原虫的比例也不低，但不代表人芽囊原虫不会引致各种炎症性疾病，因为“健康”在临床上是没有发现病征而已，感染人群没有出现病征不代表身体免疫系统没有受到刺激，也不代表经过一段时间后免疫系统有关疾病不会出现。可惜单单靠粪便种菌检查人芽囊原虫也容易出现假阳性和假阴性，需要配合DNA的PCR分析才能达到较为准确的结果。

除了人芽囊原虫感染外，2015的一项系统性回顾，[27] 也指出整体的寄生虫感染跟荨麻疹的关系。 研究回顾了21个荨麻疹研究使用了抗寄生虫药物的研究，当中16个研究（76.2%）显示最少1个或以上的病人的荨麻疹病征有改善，9个研究（42.8%）超过50%有效。所有研究一共200多名患者中，35.7%的荨麻疹患者的病情在使用抗寄生虫药物后得到改善，而同时改变饮食的荨麻疹患者比不改变饮食的患者改善病情的成功率更高。该研究也分析了18个同时有检查荨麻疹的寄生虫感染研究，发觉所有寄生虫感染的的研究都显示有不同比例的患者同时患上荨麻疹，最高比例的研究显示66%的寄生虫感染者同时患上荨麻疹。这18个研究中报告了88例荨麻疹患者接受抗寄生虫药物治疗，当中85名（96.6%）患者的荨麻疹得到改善。而寄生虫中，除了人芽囊原虫外，类圆线虫（strongyloidiasis）同样有多个对照组研究证明增加荨麻疹患病率。 上面的数字可能有点多，我的解读是，受寄生虫感染的患者，很大部分都患上荨麻疹，差不多所有患者治疗寄生虫后，荨麻疹都得到改善。但荨麻疹患者中，可能并不是都感染寄生虫，但有超过1/3的患者在接受寄生虫药物治疗后，荨麻疹得到改善。但值得注意的是，荨麻疹患者由于临床上首要关注的是荨麻疹而不是寄生虫，所以假阴性和误判寄生虫种类的概率可能更高，我的理解是，不排除如果能够更准确判断荨麻疹患者是否感染寄生虫，感染了什么寄生虫，提高治疗寄生虫用药的针对性和成功率，上述1/3的荨麻疹患者在使用抗寄生虫药后改善病征的比率，有可能会更高。

维生素D

2018年发表的一项荟萃分析[28], 包括了17项研究，1321名CSU患者和6100名对照组样本，当中大部分研究显示患者缺乏维生素D，比对照组低34.3%-89.7%不等，其中7项临床研究显示补充高剂量维生素D3可以改善荨麻疹病征。

2020才发表的一项临床试验,[29] 80名慢性荨麻疹患者分成高剂量组连续12周每周服用28,000IU的维生素D3,和低剂量组每周服用4200IU的维生素D3。结果显示两组的荨麻疹病征都显著改善，但高剂量组的改善更为明显。研究的剂量是，每周28000IU的维生素D3作为辅助治疗慢性荨麻疹是安全和有效的。

成功康复病例

2017年8月美国医生发表的一个病例研究，[30] 也许可以让慢性荨麻疹患者作为参考。患者是7岁女孩，她自四岁起就出现荨麻疹和肠易激综合征（IBS），儿科医生做过标准的肠镜检查后处方了质子泵药，但患者多年来病情没有改善，经常出现荨麻疹，湿疹，还有哮喘和腹痛，伴随着腹泻，也有便秘和胀气。

下表是患者在6个月接受发表该研究的主诊医生治疗的时间轴，患者接受治疗之始就停了质子泵等药物，2013年12月起开始实行无麸质无奶类饮食，还有避开其他容易引起不耐受饮食。2014年2月仍然出现荨麻疹而且多次因为病情停学，之后医生根据检查结果让患者开始了每天4000IU的维生素D3，和多种维生素，还有VSL No.3的益生菌（笔者注：这个组合的益生菌已经被禁止在美国出售，我在《益生菌（二）：避开品牌的坑，从阅读标签开始》已经介绍过），包括了嗜热链球菌，短双歧杆菌，乳双歧杆菌，嗜酸乳杆菌，植物乳杆菌，副奶酪乳酸杆菌，瑞士乳杆菌(（Streptococcus thermophiles; Bifidobacterium breve， B lactis; Lactobacillus acidophilus, L plantarum,L paracasei, and L helveticus）。

患者在2014年4月复诊时病情已大幅改善，使用的益生菌和维生素D3的剂量也因为病情改善而调低了，但患者继续实行无麸质和无奶类饮食，病征只在饮食不注意时才会复发。2014年6月患者已经康复，在一年后2015年6月复诊时，患者还继续服用益生菌，维生素D3和多种维生素,也继续无麸质，无奶类饮食，只偶尔出现的荨麻疹病征，患者母亲认为只有在高糖饮食之后才会出现。

上述病例可能只是个例，但说明多维度的饮食和营养素治疗，起码可以对某些荨麻疹的患者有显著的效果。

总结

荨麻疹的成因暂时还没有共识，但多维度的饮食和营养干预可能对改善慢性荨麻疹有一定帮助。 从上述的众多研究中，我们可以得出下面的结论：

1 慢性荨麻疹患者需要接受寄生虫检查，如果发现寄生虫，先治疗寄生虫可能可以马上改善荨麻疹病情，但我国医院可以全面检查寄生虫，特别是文中提到的人芽囊原虫的并不多。

2 除了排除了寄生虫感染，从饮食调整改善肠道环境对改善荨麻疹会有帮助。

3 慢性荨麻疹患者也需要检查维生素D的水平，缺乏维生素D的患者在补充维生素D后，病情可能可以改善。但维生素D水平可能需要提升到40 – 60ng/ml的水平，对包括荨麻疹等收到维生素D介导的免疫系统问题才能得到缓解。

治疗荨麻疹多管齐下，可能是基于现有研究证据的最有效办法。

#荨麻疹##饮食健康##维生素D##寄生虫#

参考

[20] Lu, Tao & Chen, Yanxia & Guo, Yangmin & Sun, Jiayu & Shen, Weitao & Yuan, Mengsi & Zhang, Shuping & He, Ping & Jiao, Xiaoyang. (2019). Altered Gut Microbiota Diversity and Composition in Chronic Urticaria. Disease Markers. 2019. 1-11. 10.1155/2019/6417471.

[21] Wang, D., Guo, S., He, H., Gong, L., & Cui, H. (2020). Gut Microbiome and Serum Metabolome Analyses Identify Unsaturated Fatty Acids and Butanoate Metabolism Induced by Gut Microbiota in Patients With Chronic Spontaneous Urticaria. Frontiers in cellular and infection microbiology, 10, 24. https://doi.org/10.3389/fcimb.2020.00024

[22] Nettis, E & Leo, Elisabetta & Pastore, Angela & Distaso, M & Zaza, I & Vacca, M & Macchia, L & Vacca, A. (2016). Probiotics and refractory chronic spontaneous urticaria. European annals of allergy and clinical immunology. 48. 182-187.

[23] Melo, Gessica & Malta, Fernanda & Maruta, Celina & Criado, Paulo & Castilho, Vera & Gonçalves, Elenice & Espírito-Santo, Maria & Paula, Fabiana & Gryschek, Ronaldo. (2019). Characterization of subtypes of Blastocystis sp. isolated from patients with urticaria, São Paulo, Brazil. Parasite Epidemiology and Control. 7. e00124. 10.1016/j.parepi.2019.e00124.

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[25] 胡缨,黎学铭,张鸿满,石焕焕.(2013).南宁市城区人群人芽囊原虫感染情况调查.中国病原生物学杂志(06),73-74+81.doi:CNKI:SUN:ZISC.0.2013-06-022.

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[27] Kolkhir, Pavel & Balakirski, Galina & Merk, Hans & Olisova, Olga & Maurer, Marcus. (2015). Chronic spontaneous urticaria and internal parasites - A systematic review. Allergy. 71. 10.1111/all.12818.

[28] Tuchinda, P., Kulthanan, K., Chularojanamontri, L., Arunkajohnsak, S., & Sriussadaporn, S. (2018). Relationship between vitamin D and chronic spontaneous urticaria: a systematic review. Clinical and translational allergy, 8, 51. https://doi.org/10.1186/s13601-018-0234-7

[29] Nabavizadeh, S. H., Alyasin, S., Esmaeilzadeh, H., Mosavat, F., & Ebrahimi, N. (2020). The effect of vitamin D add-on therapy on the improvement of quality of life and clinical symptoms of patients with chronic spontaneous urticaria. Asian Pacific journal of allergy and immunology, 10.12932/AP-021219-0705. Advance online publication. https://doi.org/10.12932/AP-021219-0705

[30] O'Neil-Smith, K. & Barber, Melissa. (2017). Treatment of chronic atopy and irritable bowel syndrome in a 7-year-old: A case report. Integrative Medicine (Boulder). 16. 48-52.