【中卫特辑】付强：实现高质量分级诊疗需“分合相济”
付强
国家卫生健康委卫生发展研究中心副主任
国家卫生健康委主任马晓伟曾说过，某种意义上，分级诊疗制度实现之日，乃是我国医疗体制改革成功之时。经济社会发展到当前阶段，人口老龄化负担日益加重，疾病谱逐渐转变，慢性病高发且成为主要死亡因素和主要疾病负担。过去以单个医疗卫生机构为主提供医疗卫生服务的方式，已经无法满足如此多因素导致的需求变化，必须依靠医疗卫生服务体系整体作用的发挥来加以应对。在这种作用的发挥中，分级诊疗尤为重要，即根据不同医疗卫生机构的层级和功能定位，提供面向全人群全生命周期的卫生健康服务。
国家卫生健康委卫生发展研究中心副主任
付强
分级诊疗既是目标又是路径
通俗地讲，分级诊疗就是要做到大病不出省、一般病在市县解决、日常疾病在基层解决。然而，现实情况和这一目标实现还有距离。我国医疗卫生服务体系仍然呈现“倒金字塔”结构，大多数病人仍然集中在二级、三级医疗机构，基层医疗卫生机构在医疗服务供给方面仍然处于弱势。“倒金字塔”的结构必须扭转，但是扭转的过程非常艰难，不仅需要卫生健康系统的推动，更需要政府、相关部门和社会的共同发力。
近期，国家在大力推广福建省三明市的医改经验。要弄明白三明医改为什么行？为什么能？为什么好？关键在于要真正理解三明医改为什么敢！三明医改的很多想法、很多措施别的地方也想到了、也设计了，但三明医改走通了其他地方没有走通的路，很重要的一点就在于实现了改革战略目标与实践路径的统一。三明医改的战略目标确定后，随即确立了相应的实践路径，并以敢为人先的胆识，协调各方利益坚定推进。其他很多地方当初的医改整体设计并不比三明差，但最后只停留在了纸面上，其重要原因就是没有解决“敢”的问题，分级诊疗最终只是目标、却没有实现的路径。
制约分级诊疗的四个障碍
要想做好分级诊疗，首先要找清楚问题、症结和原因。目前，制约分级诊疗格局形成的障碍主要有4个。
第一，分级诊疗制度性约束不足，诊疗需求“未分级”。我国对就医管理缺乏刚性规定和约束，导致诊疗需求没有分级。按照目前状况，只要病人有需求，无论去哪个层级的医疗卫生机构就诊都要给予满足。于是出现分级诊疗“叫好不叫座”的现实问题。需注意，就医管理绝不仅仅是卫生健康部门的责任，医保等部门在此方面同样负有重要责任。
第二，供给体系结构和运转有问题，诊疗供给“未分级”。尤其是大型医院，既在诊治疑难危重病人，又在接诊大量常规疾病病人。尽管不都是大型医院的责任，但与其为了应对运行压力而注重“跑量”的行为也有直接关系。
第三，医疗保障运行管理欠精准，诊疗补偿“未分级”。医疗保障基金，对老百姓来讲是保障，即为其购买相应的医疗服务；对医疗机构来讲则是最主要的补偿形式。同一些发达国家医疗保障制度不同的是，我国医疗保障制度除了承担支付功能以外，还要为医疗机构（尤其是公立医疗机构）的发展提供合理补偿。当前，我国医疗卫生服务业仍然处于发展不平衡不充分、需要快速且高质量发展的阶段，医疗卫生服务的补偿主要来源于社会医疗保障制度。在这样的背景下，医疗保障制度如何既能充分履行支付功能，又能满足支撑公立医院高质量发展和分级诊疗高质量发展的需求，需要深入思考。
第四，综合监管部门履职不协同，诊疗监管“未分级”。高质量的分级诊疗、高质量的公立医院发展，必须有高质量、高水平的政府综合监管做支撑。深化医药卫生领域的“放管服”改革，着力减轻医疗卫生体系和医疗卫生机构的负担，完善对医疗卫生服务供给主体的激励政策，实现真正的“管办分开”等一系列工作，仍然任重道远。
“分”的呈现背后是“合”的逻辑支撑
高质量发展也好，学习三明经验也好，一定要因地制宜，不同区域的分级诊疗不应搞“一刀切”和“大一统”。字面上看，分级诊疗的目的是为了“分”，即分区分层分级分类的、精准的提供医疗卫生服务，引导不同的病人到不同的地方、不同功能的医疗机构去就医。
分级诊疗效果呈现的背后，需要有“合”的逻辑作为支撑，功能整合、医防融合、平急结合、政策协同配合四者缺一不可。只有实现整个医疗卫生服务体系的功能整合，整合型医疗体系才能成功构建。只有实现医防融合，才能解决当前医疗、预防“两张皮”的问题。平急结合的优势在新冠肺炎疫情防控中的体现，充分表明单纯依靠大医院的临床救治守住健康最后一道防线的设想实际上很难实现，反而会造成应对重大突发公共卫生事件时医疗资源“挤兑”现象的发生。
政策协同配合对于分级诊疗的推行至关重要。现在一些部门政策之间相互对冲、相互抵触的问题较为突出，必须找准政策平衡点加以解决，而政策平衡必须依靠“基本”和“适宜”进行连结。此前，对于“基本”的定义往往是以医疗保障制度的购买能力为参考，尤其是以基本医疗保险的支付范围为依据，基本医保支付范围内的即被认为是“基本的、适宜的”，范围外的即被认为是“非基本的、不适宜的”。如今，通过真实世界数据分析，越来越发现不同层级、不同功能定位医疗卫生机构的“基本”“适宜”标准并不相同。比如，对于创建国家医学中心、区域医疗中心的大型医院来讲，其基本用药、适宜技术有自己的特点，如果非要用所谓的适合所有医疗卫生机构的“基本”“适宜”标准去做规范，那么势必会影响医院发展、分级诊疗的效果。因此，必须要完善不同层级、不同功能定位医疗卫生机构的“基本”“适宜”标准，明确各自相对应的基本医保支付范围。当前的分级诊疗更多的是依靠行政力量强力推动，激励的问题、共同利益的问题还没有彻底破题，仍然需要依靠政策协同配合来解决。
分区、分层、分级、分类
今天的分级诊疗已经不再是医疗范畴内的诊疗概念，而是追求整合型的、分区分层分级分类的卫生健康服务供给。高质量分级诊疗需遵循、满足如下的价值判断：
0级：降低人群发病率。无论是基层医疗卫生机构还是大型公立医院，让人群不发病、少发病、晚发病、降低人群发病率都是其主要目标。当然，这不仅仅要依靠医疗卫生的手段与路径和公共卫生的专业支撑，更要依靠全社会的共建共治共享。
1级：推迟发病时间。如果疾病已经无法逆转，就要帮助病人推迟发病时间，延长健康生存时间，缩短“带病”生存时间。
2级：延迟疾病进展。疾病发展至严重阶段或出现严重并发症时，是占用各类资源最多的阶段。病人发病后，医疗机构要致力于延迟疾病进展，尽量将疾病控制在严重之前，尽量避免严重并发症的发生。
3级：必须疾病治疗。合理选择最具价值医疗特征的医疗政策措施，以及筛选/衡量机制。
整理 宁艳阳
审核 孔令敏 张士国
制作 中小卫2号