中医也可以治疗抑郁症？倪金霞从“形神合一”论治抑郁症的经验
抑郁症是一种以显著而持久的抑郁心境自我体验为中心的精神疾患，常伴有许多躯体症状，如食欲障碍、乏力、失眠、肌肉紧张和各种疼痛[1]。属于现代“心身医学”范畴。随着生活节奏的加快，抑郁症在全球的发病率已经上升至第二，仅次于心脑血管疾病，严重威胁人类健康[2]。该病的病因复杂，与生理、心理、社会等多种因素有关[3]，目前西医治疗以药物治疗为主，但存在许多不良反应，如自杀、5-羟色胺综合征、心血管副作用、消化道副作用等[4]。倪金霞运用“形神合一”理论针灸治疗抑郁症具有整体调节的优势，不仅疗效明显，而且副作用少。倪金霞，博士研究生导师，从事针灸临床与科研20年，对心身疾病的认识有独到的见解，笔者有幸跟师学习，倾听教诲，现将倪金霞运用“形神合一”理论针灸治疗抑郁症的经验介绍如下。
“形神合一”理论的内涵
“形”即形体，包括人体的脏腑、经络、皮肉、筋骨以及循行于体内的精、气、血、津液等有形物质[5]。“神”包括精神、意识、思维活动，是人体一切生命活动的外在表现。以人的整体来说，其机体为形，生命活动为神；以具体某一脏器来说，则脏器为形，功能为神[6]。“形神合一”理论认为，人是不可分割的统一体，形与神的关系密不可分。首先生理上二者辩证统一，一方面形是构成神的基本物质，神是形的生命体现，即所谓“形质神用”；另一方面更强调了神是生命活动的主宰，也就是神对形的主导作用，即“神能御其形”，如《素问·灵兰秘典论篇》云：“心者，君主之官也，神明出焉……主明则下安……主不明则十二官危，使道闭塞而不通，形乃大伤。”其次病理上二者相互影响，脏腑功能紊乱会导致神伤，情志失常亦会损伤脏腑气血导致形伤，正如《慎斋书》云：“病于形者，不能无舍于神；病于神者，不能无害于形。”
抑郁症病因病机中的形神观
精神活动是五脏功能的外在反映，属于“神”的范畴；五脏的气血阴阳是精神意识的起源，属于“形”的范畴。倪金霞认为，抑郁症患者的临床表现不仅仅是精神情志活动异常，而且常伴有脏腑功能异常及相应躯体症状，两者可互为因果，充分体现了“形神合一”。其发生责之于机体气机紊乱，五脏六腑的气血失调，阴阳失常，以致脑神失用。而神明失调，神气失用，又会进一步影响五脏六腑功能，从而出现抑郁症复杂的临床表现。
人体的精神活动离不开五脏功能的协调，脏腑气机正常的升降出入，是人体生理活动正常运作的重要保障，因此，倪金霞认为抑郁症的发病与形质失调有关。五脏之中，肝脏与精神活动的联系最为密切，若素体肝阳不足、肝体衰弱，导致疏泄不及、肝阳不振，或者强烈、突然的外界刺激作用于人体，导致情志过极，超出机体的调节能力，则易影响气的升降出入运行，致肝气郁结，气郁日久则会及血，出现痰、瘀、火等病理产物，气、血、痰、瘀相互搏结，影响五脏六腑的气血、阴阳平衡，则可能发生抑郁症。“女子以肝为先天”，女性经、带、胎、产的生理特性决定了其更容易出现五脏六腑气血失和、阴阳失衡，形质失调，故临床女性抑郁症的发病率往往更高。如《丹溪心法·六郁》云：“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉。”
倪金霞临床观察发现，抑郁症患者的核心症状除情绪低落外，通常还伴有思维与认知障碍等症状。脑为元神之府，人体的精神、思维、意识、情志等生命活动皆出于脑，因此抑郁症的主要病位在脑，脑神失用是其主要病机。《灵枢·本脏》云：“五脏者，所以藏精神、血气、魂魄者也。”说明人的精神活动是由气血作为物质基础，由五脏六腑功能活动协调整合产生的。若五脏功能协调、气血运行正常，则脑主神明的功能正常，机体表现为正常的生命活动及神志活动；若五脏的气血阴阳失衡，则脑神失用，出现精神萎靡、兴趣丧失、记忆力减退、思维与认知迟缓等异常的精神情志活动。倘若神伤日久，不仅会使精神障碍进一步加重，也会使人体阴阳自和、五行自稳的能力降低，气机逆乱，他邪遍生，进一步影响五脏六腑功能，出现抑郁症复杂的临床表现。
“形神合一”理论指导下针灸治疗抑郁症的基本原则
《素问·宝命全形论篇》云：“凡刺之真，必先治神。”脑神失用是抑郁症的主要病机，因此倪金霞认为抑郁症的针刺治疗应以“治神”为先。“治神”首先要求医者与患者针刺时精神专注，针刺治疗的过程中医者必须“端以正，安以静”，凝神体察针刺反应，补虚泻实而调之，以使神归其室。同时要始终密切关注患者的反应，“以我之神，合彼之神”，以神驭气，促进气至。整个施治过程中患者也应该专注于针刺治疗，“神不朝而勿刺，神已定而可施”。除了临证时单一的精神专注，倪金霞还强调医者应注重长期的精神专注积累，鼓励医者通过长期调身、调息、调心的修炼，使身心达到“虚静恬惔”的状态，这样才能神气相随，准确地辨识患者脏腑气血阴阳之虚实以行补泻，从而提高临床疗效。
人体的生命活动是由心脑共同调节产生的[7]，如《医学衷中参西录》云：“心脑息息相通，其神明自湛然长醒”。因此，倪金霞临床常通过加用百会、印堂、神庭、神门、内关等调脑神、心神的穴位促进神气之游行出入来以“神”治“神”，从而进一步“治神”。百会、印堂、神庭三穴均位于督脉的循行路线上，督脉为“阳脉之海”，总督一身之阳，元神属阳，故针刺三穴可通过对人体阳气的调节，以统御神明，恢复人体元神正常状态。且督脉的经络循行与脑有直接联系，如《难经·二十八难》载：“督脉者……起于下极之俞，并于脊里，上至风府，入属于脑。”本着“经脉所过，主治所及”，针刺三穴亦可健脑调神。《神灸经纶》云：“怔忡健忘不寐，内关、神门”，《针灸大全》中记载：“胸中刺痛，隐隐不乐。内关二穴”。内关为心包经络穴，心包代君行事；神门为心经的原穴、输穴，是心原气留止的部位；两穴配伍可补益心气、疏通血脉，进而安定心神[8]。现代研究亦发现，针刺百会、印堂等穴能上调大鼠海马GABAAR和额叶皮层GABAAR/GABABR蛋白含量，从而改善抑郁状态[9]。针刺神门、内关可提高下丘脑γ-氨基丁酸（GABA）和γ-氨基丁酸A受体（GABAAR）的含量而镇静安眠[10]，从而改善抑郁症的睡眠障碍。
倪金霞认为虽然脑神失用是抑郁症主要病机，但其发病首责于气，与五脏六腑气血失和密不可分，因此，在直接针对治神调神而取穴行针的同时，也应注重调畅气机。《景岳全书·郁证》中记载：“初病而气结为滞者，宜顺宜开。”四关穴是合谷与太冲穴的合称，《针灸大成》中明确指出:“四关者，五脏有十二原，出于四关，合谷、太冲是也。”合谷位于大肠经，属阳，偏于补气活血；太冲位于肝经，属阴，偏于补血调气，《针灸穴名解》曰：“合谷、太冲各二穴，名为四关，以其能大开通也”。因此，两穴相合可调理五脏六腑气血，对于抑郁症的治疗有重要作用。动物实验研究[11-12]亦发现，电针四关穴可以有效修复慢性应激致抑郁大鼠海马星形胶质细胞形态和超微结构损伤，增加模型大鼠脑干5-羟色胺和去甲肾上腺素含量表达，从而发挥抗抑郁效应。若气郁日久化火，伴见性情急躁易怒、胁肋胀满、大便秘结，常配伍行间、侠溪清肝泻火；若气郁痰阻，伴见脘腹痞满、苔腻，常配伍丰隆、中脘、膻中宽中理气；若气滞血瘀，伴见头痛失眠、胁肋疼痛、月经失调，常配伍膻中、血海、膈俞理气化瘀。
对于病久由实转虚或先天脏腑虚弱的气虚、阳虚抑郁症患者，倪金霞常配合温灸五脏俞，从而达到振奋阳气，调畅神机，增强体质的目的。《素问·生气通天论篇》云：“阳气者，精则养神，柔则养筋”。五脏背俞穴位于足太阳膀胱经之上，该经脉循行于阳位，且入络脑，能够调节阳经脉气，并且《难经六十七难》云：“阴病行阳俞在阳”，五脏俞是五脏之气转输汇聚之处，故温灸可颐养五脏之气血，鼓舞五脏气化，使脑有所养。现代研究发现，隔姜灸五脏俞能调理体质，对治疗有协同作用，通过改善体质，可降低抑郁症的复发率[13]。
验案举隅
患者，女，21岁，大学生，2018年12月6日初诊。主诉：情绪低落4个月余，加重1个月余。现病史：患者平素学习刻苦，性格内向、敏感，4个月前因保研失败，间断出现情绪低落，患者时常感觉自己不如别人，不愿与人交流，常独自流泪，1个月前与舍友争吵后病情加重，整日抑郁不舒，情绪低落，自觉与他人格格不入，心里憋屈，甚则有轻生念头，曾服用阿米替林、艾司唑仑片药物治疗，但服药后出现头晕、恶心，遂拒绝服药。就诊时症见精神萎靡，面色无华，表情淡漠，不能集中注意力，兴趣丧失，记忆力减退，平素畏寒肢冷，纳差，夜间难以入睡，大便稀溏，舌胖苔白腻，脉沉细。月经史：平素月经不规律，末次月经：2018年11月15日，前次月经：2018年10月5日，月经量可，色暗红，有血块，经行小腹疼痛。中医诊断：郁证，辨证：阳虚气郁。治则：温阳开郁，调神理气。针取百会、印堂、神庭、神门、内关、合谷、太冲、足三里，针刺留针20 min，后配合艾灸，灸取肝俞、心俞、脾俞、肺俞、肾俞，整个治疗过程医者全神贯注，并对患者进行心理疏导。每周治疗3次，4周为1个疗程。针刺1周后，患者诉睡眠明显好转，先后治疗3个疗程后，患者精神可，面带笑容，能主动与熟人打招呼，不适症状基本消失，半年后随访，未见再发。
按语：该患者辨证属阳虚气郁，阳虚无力，温煦推动能力不足，脑神失温失养则见精神萎靡、兴趣丧失，注意力难以集中，记忆力减退；阳虚，疏泄不及，稍遇生活中的不如意，则肝气郁结，见情绪低落；肝郁乘脾，则见纳差、大便稀溏，因此，应以温阳开郁，调神理气为治疗原则。针刺百会、印堂、神庭、神门、内关，并且配合心理疏导，重在调理患者脑神、心神，使神得安；针刺合谷、太冲、足三里，并且配合艾灸五脏俞，重在温阳开郁、理气健脾，调理患者五脏六腑气血阴阳，使形得全。诸穴相配，治神调形，患者得以康复。
小 结
人是形神统一的生命体，以“形神合一”理论为指导进行抑郁症的理论探析是中医整体观念的重要体现。抑郁症的发生责之于机体气机紊乱，五脏六腑的气血失调，阴阳失常，以致脑神失用。而神明失调，神气失用，又会进一步影响五脏六腑功能，从而出现抑郁症复杂的临床表现。因此针灸治疗时要形神皆治，治神以医患治“神”、以“神”治“神”为原则，神治则形全；调形应注重调畅气机，并且应依据疾病的虚实偏颇辨证施治，形调则神安。抑郁症与其他的躯体疾病不同，但却严重危害着人类健康，在“形神合一”理论指导下针灸治疗抑郁症不仅可减轻患者抑郁情绪，还能改善躯体症状，提高总体生活质量，更有利于心身调节，符合现代生物-心理-社会医学模式，具有很好的临床应用价值。
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