桂枝麻黄各半汤治疗皮肤病(急慢性荨麻疹)医案经验

导读：本方常用于过敏性皮肤病之急性发作时，如急性荨麻疹、湿疹等瘙痒剧烈者。

桂枝麻黄各半汤组成方解

【组成】桂枝(去皮)一两十六铢 芍药一两 生姜(切)一两 甘草(炙)一两 麻黄(去节)一两 大枣(擘)四枚 杏仁(汤浸去皮尖及两仁者)二十四枚.

【用法】上七味，以水五升，先煮麻黄一二沸，去上沫。内诸药，煮取一升八合，去滓，温服六合，本云桂枝汤三合，麻黄汤三合，并为六合，顿服，将息如上法。

【方解】此方为桂枝汤、麻黄汤各三分之一相合而成，故治二方的合并症而病情较轻者。

(一)方证辨证要点

1.本方证属太阳病证。

2.此方为治“以其不得小汗出，身必痒”之太阳病，取麻黄汤治表实无汗，桂枝汤治表虚有汗，二方合用，又小制其剂，则既能发小汗以祛邪，又无过汗伤正的弊端。

3.辨证当着眼于邪气不甚，有欲出外解之机，见面有热色、身痒等症。

(二)皮肤病辨治心法

1.因条文“身必痒”之启示，本方常用于过敏性皮肤病之急性发作时，如急性荨麻疹、湿疹等瘙痒剧烈者。

辨证要点：症见发热或不发热、无汗或微有汗、脉浮等，然必具备恶寒或恶风、口中和。“口中和”一症很关键，若“口干”则为阳明见证，不宜使用本方。若用，则须或合用葛根、生石膏等清阳明药，或合用葛根汤、麻杏石甘汤亦可。

依据胡希恕老中医经验，常以荆芥、防风代替麻黄，即桂枝汤加荆、防，治疗发热恶寒、身痒起疹之皮肤病有良效1。以笔者临床体会，若荨麻疹发作不甚剧烈，可以荆芥、防风代麻黄；但若皮疹急性发作，风团、瘙痒甚剧者，仍当以原方为佳，或原方再加荆芥、防风、羌活、浮萍等疏表药，其效更佳。

2.慢性荨麻疹，尤其是青年女性之慢性荨麻疹反复发作时，本方合用当归芍药散机会尤多，宜注意。

3.慢性湿疹，以本方合用麻杏苡甘汤、麻黄加术汤机会亦多。

(三)医案实录

1.急性荨麻疹(桂枝麻黄各半汤)

廖某，女性，7岁，2009年8月31日初诊。全身起红色风团、瘙痒，伴发热、腹泻9天。外院住院治疗4天(具体用药不详)，发热、腹泻已愈，仍全身起大片红色风团，此起彼伏，瘙痒难忍。微恶寒，无明显汗出，口中和，舌体偏大，边略红，苔白厚，脉浮略弦。

微恶寒、身痒、脉浮，乃太阳表证之桂枝麻黄各半汤方证；舌体胖大，苔白厚，兼夹水湿。

故处方桂枝麻黄各半汤加味：麻黄6g，桂枝7g，杏仁6g，白芍7g，大枣20g，生姜6g，炙甘草3g，荆芥6g，防风6g，白蒺藜10g，苍术6，茯苓皮6g，5剂，内服。

外用路路通100g，蝉蜕50g，3剂外洗。

二诊：服1剂风团即消。现无风团。

前方去白蒺藜，再服4剂巩固。后未再发。

【按】荨麻疹起风团瘙痒，多为风邪袭太阳表，故疏风止痒解表概为定法，而风邪或夹寒，或夹热，或夹湿，又当一一辨明。

此案初起伴有下利，下利一症是在太阴，由口中和可知。经治疗后下利止而风团、瘙痒未消，仍需疏解太阳表。然太阴脾虚不能不加考虑，故不可单独用麻黄剂解之，宜合用桂枝剂。《伤寒论》太阴篇曰：“太阴病，脉浮者，可发汗，宜桂枝汤。”可知太阴脾虚下利，兼有表证，可用桂枝汤。故取用桂枝麻黄各半汤小发其汗，病乃得解。

加荆芥、防风、白蒺藜者，加强疏风止痒力也；舌体胖大，苔白厚者，兼夹水湿也，加苍术、茯苓皮健脾利湿。

2.慢性荨麻疹(桂枝麻黄各半汤合当归芍药散、桂枝加龙骨牡蛎汤)

张某，女性，19岁，2010年12月4日初诊。近10年来反复躯干、四肢出现风团，瘙痒，此起彼伏。发作甚时唇部、眼眶浮肿，瘙痒剧烈。曾外院就诊，效果不佳，服药能缓解，停药即发作，不堪其扰。现仍风团时起，瘙痒，夜间甚，烦躁。平素怕冷，四逆明显，月经量少。其舌体偏胖大，舌质淡红，苔白，脉细弦。

怕冷、四逆、经来量少、舌体胖大、苔白，皆血虚水盛之当归芍药散体质；反复发作风团、瘙痒，此风寒之邪在表，稽留不去，宜“小发汗”之法疏解之。故予桂枝麻黄各半汤合当归芍药散、桂枝加龙骨牡蛎汤加减：当归10g，白芍10g，川芎10g，白术15g，茯苓15g，泽泻10g，桂枝10g，荆芥10g，防风10g，浮萍15g，生龙骨30g，生牡蛎30g，大枣20g，生姜10g，炙甘草6g，7剂。

二诊：风团明显减少，瘙痒明显减轻。

前方加黄芪20g，连服14剂，风团瘙痒消失而愈。

后以他病来诊，亦未见风团复发。

【按】中医在辨证论治时，病人之体质状态当重视。在张仲景《伤寒论》、《金匮要略》中，即提及了体质特征，如“汗家”、“湿家”、“失精家”、“羸人”、“尊荣人”等，皆平素之体质状态描述。此类体质之忌宜，仲景定出诸多规范。后人总结仲景诸方，归纳出很多方证体质，如麻黄证体质、桂枝证体质、黄芪证体质等等，对于临床把握此类方证特点，有很好的帮助。

本案通过望诊(望面色、望形体、肤色、望舌苔)，即可容·易判断出当归芍药散体质，古人常云：“望而知之为之神。”而现今对于望诊在提供辨证信息中的作用，未引起足够的重视。著名中医大家王绵之在谈到人参败毒散时曾说：“最难使人理解的是虚在哪里?从临床上如何判断……最难区别的是年轻人，必须和同龄人比较，但他往往没有明显的气虚证。有经验的医生，通过望诊就可以知道这个人的虚实情况。”1可见，熟练的望诊技巧，常常获得比其他三诊更丰富更有效的辨证信息。