经典病例之肱骨外科颈粉碎性骨折并肩关节脱位的保守治疗

肩关节脱位合并肱骨外科颈骨折是一种少见且复杂的损伤，多由暴力损伤所致，如肩关节过度外展位跌倒，手掌或肘部着地，暴力沿肱骨纵轴向上传导，使肱骨头穿出关节囊，造成肩关节脱位，若暴力继续传导， 肱骨外科颈受到外翻应力，可造成肱骨外科颈骨折。肩关节脱位合并肱骨外科颈骨折，由于其失去了 完整的可操纵肱骨头的杠杆，因此复位较为困难，切开复位内固定治疗老年肩关节脱位合并肱骨外科颈骨折，虽然可以有效复位，但手术创伤较大，术后容易出现组织黏连等并发症，不利于肩关节功能 恢复; 老年患者多数体质较弱，且合并内科疾病，因此手术耐受性较差; 合并骨质疏松症者术后内固定材料容易松动，可导致手术失败。手法复位外固定治疗老年肩关节脱位合并肱骨外科颈骨折，可以早期 进行功能锻炼，能够促进肩关节功能恢复，减少肌肉黏连、关节僵硬等并发症。请欣赏本期经典病例之肱骨外科颈粉碎性骨折合并肩关节脱位的保守治疗。文后有完整的复位及固定视频，千万不要错过！除了手法复位技巧及外固定方法很重要，最终使患者较好的恢复肩关节功能也需要我们对患者进行积极的指导，如何指导功能康复，请参考往期帖子https://mp.weixin.qq.com/s/820EhtSOD-MRET2078D48A

患者资料：女性，67岁
简要病史：患者跌倒致右肩部肿胀疼痛、局部畸形、活动受限，伤后就诊于当地医院，拍片后诊断为“右肱骨近端粉碎骨折并肩关节脱位”，建议住院手术治疗，患者拒绝手术治疗，转来我院要求保守治疗。

临床诊断：肱骨近端粉碎骨折并肩关节脱位。

上图为患者外伤后拍片示：肱骨近端粉碎性骨折并肩关节脱位，当地医院建议手术治疗。

患者拒绝手术治疗，就诊于我院要求保守治疗，拍片复查示肱骨近端粉碎性骨折，端错位明显，肩关节脱位。

治疗肱骨外科颈骨折合并肩关节脱位的原则是先整复脱位，再整复骨折。此患者臂丛麻醉生效后行手法整复，具体复位手法：一助手扶持患肢，将患肢外展外旋，持续牵引，术者双拇指自腋窝深处触及脱位的肱骨头后将肱骨头向上推顶，其余四指扣住肩峰下压。

通过上述复位手法整复后肩关节脱位得到纠正，但断端成角明显，再次手法调整，具体手法：维持轻度牵引，一手顶住肱骨近端外侧成角处，缓慢外展患肢纠正成角。再一手维持好骨折端后缓慢内收患肢。

再次透视复位良好。采用小夹板配合棉垫固定。

由助手把持患肢前臂，维持牵引状态，先外敷我院自制三黄散软膏活血止痛

安放前方小夹板

安放后方小夹板

在肱骨外科颈成角处放置一个方形棉垫后再放置外侧夹板，防止三角肌牵拉导致骨折移位。

在腋窝放置一个蘑菇头棉垫和内侧夹板，既可防止腋窝神经血管受压，又有防止肱骨头再脱位的效果。

三根扎带捆扎固定

用一根长扎带绕经健侧腋窝将外侧夹板紧贴肩部外侧固定。

用长约30cm、宽3cm的医用胶布经肩部上方将前、后方夹板紧缩固定

用长约30cm、宽约3cm医用胶带经肩部外侧将前、外、后侧夹板紧缩固定

最后用绷带包裹

固定完成即刻指导患者进行握拳、伸掌功能锻炼，最后前臂悬吊胸前。

拍片复查示骨折对位对线良好，肩关节脱位已纠正。

治疗六天后拍片复查示断端对位对线良好，但肩关节呈半脱位改变。指导患者进行握拳及耸肩功能锻炼。

治疗近一个月后拍片复查见骨折对位对线良好，少量骨痂生长，肩关节仍有轻度半脱位。

患者肩关节内旋功能尚可，外展、前屈功能明显受限，考虑除肩袖损伤外，还合并损伤后软组织黏连。指导患者进行主动肩关节功能锻炼，包括：手拉滑车、梳头、搭肩、平时注意外展位放置患肢。

伤后近四个月随访复查示：骨折愈合良好，盂肱关节匹配正常。

患者肩关节功能恢复满意。

总结：肱骨外科颈骨折合并肩关节脱位属于 Neer 分类中 的Ⅵ型 ( 骨折脱位型) ，是肱骨近端骨折最严重的一种类型，受伤机制为上肢外展外旋暴力导致肩关节脱 位，暴力继续作用再引起肱骨外科颈的骨折。肱骨头的血运来源于旋肱前动脉，肱 骨外科颈骨折合并肩关节脱位时，肱骨头血运严重破坏，易导致肱骨头缺血坏死或骨折处的不愈合，目前对于肱骨外科颈骨折合并肩关节脱位的治疗仍存在争议。有学者建议早期行假体置换术，但也会带来相关的一些并发症，比如假体松动、关节不稳、 感染、假体周围骨折等，而且假体使用寿命有限。与假体置换相比，成功的切开复位内固定术不仅能带来满意的疗效，也能减少肱骨头坏死的概率。但不足之处在于如果内固定失败，二期行假体置换的疗效将显著低于一期假体置换。而通过手法复位配合小夹板外固定治疗创伤小、并发症少，功能恢复快，可作为临床治疗肱骨外科颈骨折合并肩关节脱位的备选方案，不过手法技巧需要一定的学习曲线，值得进一步研究。

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