【每日晨读】没了悬念的肺包块
01
病例资料
02
精彩讨论
许慧良:
老年男性患者，胸部隐痛1月入院，有长期吸烟史，胸部CT：右肺下叶背段梭型结节灶，边界清晰，无明显分叶、毛刺及周边磨玻璃影，内部密度不均匀，支气管截断，增强扫描不均匀轻度强化，内部似乎见支气管黏液栓，纵隔淋巴结不大，考虑恶性病变：小细胞癌（缺少典型的纵隔肺门淋巴结增大融合），鳞癌（病史复合，但没有阻塞性肺炎，内部没有坏死，），类癌（多见于女性患者，与吸烟关系不大），首先考虑典型类癌，
飞鹰行动:
老年男性，右肺下叶梭形或椭圆形结节，形态较规则，边缘光整，支气管截断，增强不均匀轻度强化，右肺门及纵隔淋巴结增大，考虑恶性病变，鳞癌或小细胞癌，神经内分泌癌（小细胞形）。
红星:
老年男性患者，右肺下叶背段梭形结节影，边界比较光整，密度均匀，没有明显的分叶毛刺，没有阻塞性肺炎的表现，这些感觉具备有良性的特点。而近端支气管截断，增强明显的强化，纵隔多发的淋巴结，显得是恶性的特点。总体印象，老年患者+支气管截断征象+明显强化的结节+纵隔多发淋巴结，还是考虑恶性结节，小细胞癌或是鳞癌。
必有路:
男性，老年人，长期吸烟史，老慢支背景，右下肺背段占位，支气管亚段门口堵，病灶长轴与支气管平行，推测腔内生长可能，病灶内血管穿行，周围干净，轻度强化，右肺门淋巴结肿大，考虑恶性，神经内分泌癌（大小类）＞淋巴上皮瘤样癌＞腺癌＞鳞癌
宇宙:
右肺下叶梭形实性结节，密度均匀，边缘光整，局部膨隆，近端支气管截断，轻度强化，血管走行自然，右肺门及纵隔淋巴结增大，考虑小细胞癌>鳞癌
王秀仙:
右肺下叶背段结节，沿着支气管走行呈长椭圆形，边缘圆滑清晰，近端支气管阻塞，远端支气管有沿壁增厚，右肺门淋巴结肿大，中度强化，老年男性，吸烟病史，肺气肿背景，考虑小细胞肺癌，鉴别鳞癌
丽:
老年男性，吸烟史，右肺下叶梭形肿块，边缘平直有分叶，支气管近端阻塞，右肺门肿大淋巴结，增强后轻度强化，欠均匀，首先考虑恶性，小细胞肺癌？
阳光:
老年男性+吸烟+右下肺肿块影+支气管截断+淋巴结肿大，考虑恶性，倾向小
小芳:
老年男性，吸烟史，右肺下叶背段梭型软组织肿块，边缘膨隆，不均匀强化，近端支气管截断，同侧肺门及纵隔淋巴结肿大，支持恶性，小细胞可能大，鳞癌缺少阻塞性改变
良孑:
晨读，右下叶梭形占位，边界光滑，支气管截断，可见尾征，不均匀轻度强化，肺门淋巴结肿大，有吸烟史，高龄高危患者，首先考虑恶性，考虑小细胞癌，鉴别一下鳞癌
傅昌瑜:
老年男性，前胸隐痛1月。2年前有白内障手术史。右下肺结节，沿中轴呈梭形，膨隆，边清、无分叶，无毛刺，近端支气管截断完全堵塞，病灶以远未见阻塞性炎症及肺不张。内部密度基本均匀，增强轻微强化，似见局部低密度影。纵隔及右肺门见肿大淋巴结。整体考虑恶性可能性大，小细胞癌？鳞癌？注意鉴别良性结节—错构瘤。
弹指之间:
老年男性，长期吸烟史，右肺下叶背段梭形低密度灶，边界清晰，无明显分叶、毛刺，边缘稍彭隆，支气管截断，右肺门淋巴结增大，增强扫描不均匀轻度强化（延迟略明显），首先考虑恶性，小？不典型结核球待排。
看图说话:
右肺下叶背段结节，气管堵塞，密度均匀，边界清晰，无明显分叶、毛刺，边缘膨隆，右肺门淋巴结增大，增强轻度强化，考虑小细胞癌，鉴别鳞癌。
自信人生:
右肺下叶梭形软组织结节，密度均匀，明显尾巴，边缘光整，近端支气管截断，轻度强化，血管走行自然，又腊肠尾巴征象
考虑恶性 小细胞癌？
流心明智:
男，83，前胸部隐痛不适1月。有长年大量吸烟史。胸部CT：肺气肿，右肺下叶纺锤型实性结节灶，边界清晰，支气管截断，内部密度不均匀，增强扫描不均匀强化，右肺门淋巴结大。考虑恶性病变：小？鳞？鉴别炎性肉芽肿、错构瘤等。
棉花糖:
晨读：老年男性+吸烟+右肺下叶与气管长轴一致的梭形肿块影+支气管截断，轻度强化，右肺门肿大淋巴结，考虑恶性，小细胞肺癌可能，鉴别鳞癌
南边:
有强化吗？
强化就支持恶性
呈典型管状改变，近端支气管堵塞、稍扩张，病灶有强化倾向于恶性，没有强化倾向于炎性病变（结核之类）；近端呈结节状（鳞癌多一些），这个病例呈管状（小细胞Ca多一些）；平扫与强化有差异，有轻度强化，是粘液栓还是血管？
03
病理结果：小细胞肺癌
04
关于小细胞肺癌
小细胞肺癌（Small Cell Lung Cancer，SCLC）约占肺癌的15%-30%，起源于支气管粘膜或腺上皮内的Kulchitsky细胞（嗜银细胞），是一种小细胞组成的恶性上皮肿瘤，恶性程度极高、转移早、易复发、预后差、放化疗敏感。
临床特点：发病年龄35-68岁，平均发病年龄60岁，男性多于女性。吸烟为高危因素，早期可无症状，咳嗽为最常见症状，刺激性干咳、咯血、胸闷、气短，进而出现胸痛、上腔静脉综合征、Horner综合征等及各部转移引起相应的症状和体征。
CT主要表现：
1
鸭蹼状突起、腊肠样尾巴、指状突起、蠕虫、分支及条状 因为病灶沿支气管粘膜下及周围血管生长，走形方向与支气管一致，所以支气管血管周围生长也是SCLC的典型征象。当然有时会像小山丘或者灌汤包一样趴在肺边缘。 2 娘小崽大、淋巴及血行转移早、冰冻纵隔及肺门、血管脂肪间隙消失 因为病灶侵袭力强，病灶易沿淋巴道、间质及心血管间隙等结构侵犯并密切挤压上述结构，常常能够观察到脂肪间隙消失。易于出现冰冻纵隔。原发灶与肺门转移灶可形成哑铃状外观，甚至转移灶体积大于周围原发灶，有人称之为“娘小崽大”。早期病灶有时很小甚或隐匿，仅能看到转移灶，或转移淋巴结与原发灶融合分界不清。病变向肺门延续的串珠样淋巴结转移也是SCLC的典型特点。 3 血管包埋征 病灶侵袭力强大，早期沿粘膜下疏松结缔组织及血管旁间隙扩散，包绕血管，血管会受压变形，因为小细胞癌破坏力弱，血管没有被破坏，所以仅仅表现为包埋浸润，但血流面光滑。 4 乏血供，沼泽样坏死 、罕见空洞 病灶肿瘤密集而供血血管相对不多，密度较均匀，轻度强化，呈乏血供，有时候可以坏死，坏死不彻底，坏死区分散而较小，呈沼泽样坏死，很难造成引流支气管的破坏，所以空洞罕见。 5 阻塞性炎症轻，阻塞性肺不张少见 支气管内肿瘤大多来自淋巴结转移，而且侵入支气管管壁的SCLC组织喜欢沿粘膜下组织间隙浸润，支气管粘膜面保留，所以支气管大多数表现为狭长而非填塞或截断，所以阻塞性炎症轻，阻塞性肺不张罕见。 6
边缘圆钝、光整，未见毛刺
神经内分泌肿瘤边缘通常圆钝，而且SCLC或周围没有任何促纤维结缔组织反应，质地软，所以边缘圆钝、没有毛刺。
完
编辑：龙辉（湘西州人民医院）
审核：蔡笑燕 徐 晓
提供病例： 温燕（连云港市第一人民医院 ）