木防己汤加减治疗心脏瓣膜病变

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2021年8月6日星期五

经典科门诊和病房收治过不少心衰的患者，有一些病人出现水肿，乏力，活动后气喘等等，查心脏彩超时射血分数并不低，但是提示了中重度的瓣膜病变，有时候会请心内科、胸外科会诊，面对这些病人，尤其是高龄患者，似乎并没有特殊的治疗调整。

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不太愿意服药

近期病房收治了一对老夫妻，老太太是阿尔茨海默病患者，近期出现情绪低落，反应迟钝的表现；老爷子是水肿、头昏加重住院。夫妻俩入院时都不太愿服用中药，一个是因为老太太不太能够配合，另外就是可能觉得中医疗效不大。

上周病房查房时，我再仔细评估了一下患者情况，老爷子80岁高龄，颜面和肢体水肿，上下眼睑水肿，乏力可能是因水肿导致，口唇紫绀，舌质暗红，瘀斑，脉沉细。腹诊：小腹部抵抗。结合患者心脏彩超提示两房增多，中度二尖瓣、三尖瓣、肺动脉瓣反流，轻度肺动脉高压。我觉得这个病人的水肿很可能是心脏瓣膜病变导致的心功能不全引起。

再次和患者沟通，可以试一下中药看看，这个中药并不难喝。老爷子勉为其难的答应。

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就是这张处方

我给病人开了这张处方，防己20g，桂枝15g，肉桂5g，人参5g，太子参10g，茯苓20g，桃仁15g，丹皮15g，赤芍15g。

为什么选用这张方子呢？

我们首先看病人，乏力，口唇紫绀，肢体水肿，心脏瓣膜病变，首先让我想起木防己汤经典方证：“膈间支饮，其人喘满，心下痞坚，面色黧黑，其脉沉紧，得之数十日，医吐下之不愈者，木防已汤主之；不差，木防已去石膏加茯苓芒硝汤主之”病人有水饮内停的表现，乏力与喘满有一定相通，口唇紫绀与面色黧黑，临床用木防己汤加减。

这张方中还有一张方，就是桂枝茯苓丸，桂枝茯苓丸是经典的活血化瘀方，病人有口唇紫绀、舌暗紫瘀斑，小腹部抵抗的表现，有使用桂枝茯苓丸指征。而且木防己汤和桂枝茯苓丸合方并无矛盾之处。

病人服用一周后，用病人的话说：水肿已经得到明显改善，之前平卧后眼睑发胀的表现已经缓解不少，而且病人每天照镜子对比口唇紫绀也好转了。

病人愿意继续服用中药治疗。

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好方木防己汤

木防己汤在瓣膜病变导致的心功能不全我用的比较多，矢数道明：本病主治循环功能不足。冠心病心绞痛伴脉不整者，以木防己汤为好，而心肌梗塞伴膜不整者，以瓜蒌薤白半夏汤为妥。

我之前治疗用一位90岁高龄的心衰患者，重度三尖瓣反流，也用了此方，效果理想。

印象深刻的还有一例是先天性心脏病，法洛四联症（是一种常见的先天性心脏畸形。其基本病理为 室间隔缺损 、 肺动脉狭窄 、主动脉骑跨和右心室肥厚）紫绀特别明显，活动后气喘，出汗很多，也用了此方，症状缓解。

木防己汤有效治疗心衰病值得深入研究。

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木防己汤证的后续如何

临床上很多医家都有使用木防己汤治疗心衰的经验，多使用时间较长，但是我们值得心衰会反复发作，病情越来越重，总体预后很差。单纯的木防己汤守方或者间断服用到底合不合适。

比如矢数道明有一个医案：患者1954年8月8日初诊，两年前开始出现呼吸困难，心动悸，胸内苦闷，医院诊为心脏辨膜症，住院两个月，诸症好转，后出院。回家做了些活动又复发，此后一直治疗静养，但愈加恶化。从该年4月开始不能平卧，咳嗽咯痰，动悸、呼吸极为困难，心下部和腹部膨满，下肢出现浮肿。初诊时除上述与木防己汤证相合的症状外，还可尿量减少、小便褐色、口渴、失眠、食欲减退等。腹诊心下部紧张、坚硬如板，腹部整体膨满。脉象沉紧数，舌体干燥，营养衰退，面色黄褐。心脏杂音不甚显著。由于呼吸困难，已不能应答。因咳嗽咯痰较多，予增损木防己汤，本方服后尿量增加，自翌日起便觉舒畅，且已能平卧安眠。呼吸困难、动悸和咳嗽咯痰均大半消失，下肢浮肿亦减少，心下痞满感均消退，紧张亦得缓解。患者及家人皆为能如此迅速奏效而高兴非常，前后服药仅一个月便告停止。回家后因自觉好转，但不久旧病复发，在同年10月7日去世。

我个人觉得应该是守方和变方结合。病人气喘、水肿等症状缓解后就要变方，思路可以从理中、真武、肾气丸等切入。

赵守真老师有一个医案：年逾古稀，喜酒，体肥胖，精神素佳，后以子亡，家道中落，抑郁寡欢，后多咳嗽，每日清晨须吐痰数口，膈上始宽，一日过量饮酒，遂大吐，胸膈痞满，时吐涎末，渐至面色黝黑，喘满不宁，膈间胀痛，不思食，脉沉弦无力，夜间口干燥，心烦难寐，防己12克党参12克石膏18克桂枝6克茯苓15克，3剂喘平，夜能成寐，胸膈舒缓，痰吐亦少，唯不思食，去石膏加佛手砂仁鸡内金再进4剂，症状进一步改善，予外台茯苓饮善后。

总结

木防己汤是一张能够治疗心衰的有效方剂，临床如何合方、变方这个值得深入研究和思考。对于心衰患者来说，预后并不理想，不管是中医还是西医治疗，均要打持久战。一些改善心衰预后的药物不建议停用。