好病历怎么写？揭秘协和强化病历质量管理的那些事......
精品导读
病历是患者疾病发生、发展、诊断、治疗情况的系统记录，病历不仅真实反映患者病情，也直接反映医院医疗质量、学术水平及管理水平。病历既是医教研管不可替代的宝贵资料，又是帮助判定法律责任的依据，也是医保支付的凭据。
北京协和医院建院96年来，对医生的训练都是从写病历开始的。协和将病历诞生的过程，视为培养医师理论与实践相结合、训练临床思维能力、积累临床经验、提高业务水平的重要途径。将每位医师写出规范、翔实的病历作为临床入门的基本功。内涵丰富、高质量的病历是协和医师引以为豪的光荣传统。在协和，对病历书写的高标准、严要求不是仅满足于书写项目齐全即形式质量这一层面，更强调的是病历的学术性、科学性，及有丰富而较高的内涵质量。
随着住院日的逐步缩短，临床快节奏与高效以及电子病历广泛应用，使病历信息收集的方式发生变化，传统的手工书写病历逐步被电子病历取代，这给病历质量带来系列新问题。拷贝导致的病历内容雷同及重形式质量轻内涵质量的现象尤为突出，这些问题在全国具有普通性，严重影响病历内涵质量，危及医疗质量。
北京协和医院在新时期组建病历内涵质控专家组，创新性设定病历内涵质量检查标准，从传承协和要求、贴近临床、注重逻辑、提高效度和奖励优秀5个维度15个项目进行评价，设立不良拷贝单项否决；建立病历内涵质控运行机制，从而有效提升病历内涵质量，传承协和病历文化。
协和医院强化病历内涵质量管理有诀窍
2010年以来，协和医院为强化病历内涵质量管理，特聘知晓协和传统的主任医师组成病历内涵质控专家团队。通过七年的探索，构建了以病历内涵质控为核心、三级质控为架构、院科互动的全程病历质量管理体系，使病历内涵质控成为医疗质量的重要抓手。
2010年院领导的高度重视下，特聘在协和接受过系统的病历书写培训的正主任医师五年以上的资深临床专家组建病历内涵质控专家组，专业背景涵盖内、外、妇、儿等21个专科的共计28位资深专家。专家们以其专业性、权威性，高度负责、敢于管理的工作态度认真履行检查职责。
在病历检查工作中，检查标准是重要的方向标。病历内涵质控标准设立过程中几易其稿，成功将协和把病历书写的传统做法融入其中。
病历内涵质量检查标准，从传承协和要求、贴近临床、注重逻辑、提高效度和奖励优秀5个维度，对主诉、现病史、查体、首次病程记录、病程记录、查房记录、手术相关记录等15个方面进行“优、良、中、差”评价；
重点检查：诊断是否有依据、诊疗措施是否符合诊疗常规、病情观察及异常检查结果有无分析及处理、上级医师查房是否分析诊治疑难病例及体现国内外诊疗进展等；通过病历内涵评价，培养中青年医师正确的临床思维方法，关注病历中有无个性化分析、观察与处理，直视临床诊治过程，强化诊断思路和教学意识，查找医疗中的问题与不足。
此外，针对当前电子病历应用中因不良拷贝或模板应用，严重影响病历内涵质量的行为，设立单项否决项目。这类标准的设立，有力管控电子病历带来的系列新问题。
医院建立并发布科主任主导的运行病历自查制度。
明确科主任是病历内涵质量第一责任人，规定每月科室对运行病历进行病历内涵质量检查的具体任务为正/副主任1份、带组教授2份、主治医师4份，并要求按月提交自查报告，注明自查病案号。
医院组织病历内涵质控专家对科室自查过的病历进行抽查，出现“差”评全院公示。此举旨在充分发挥科室在提升内涵质量上的专业优势，促进科室自查工作扎实有效。
科室运用PDCA管理理念进行系统改进，持续改进病历质量。科室总住院医或质控小组每周对运行病历进行抽查，并向科主任汇报检查结果，每月总结后全科宣讲，同时将问题反馈至主治医师，督促主治医师指导住院医师及时修改病历。
科室运行病历检查也是变终末监控为事前、事中监控的重要举措。此外，科室通过举办病历书写技能讲座、优秀病历表彰等综合措施提高病历内涵质量。
1）分析讨论检查结果并公示病历
病历内涵质控专家组每月召开分析总结会，讨论全院病历内涵质量存在问题，明确近期质控重点，讨论决定将典型的优秀病历和有代表性的问题病历，以制作展板、院周会宣讲、院内网等多种形式进行院内公示。
2）向科室反馈检查结果，科室针对问题进行整改
每月将病历专家评价意见，汇总反馈至临床科室。科室高度重视，一方面将意见传递到相关医生手中；另一方面认真总结专家意见并逐一分析整改，应用PDCA理念形成闭环管理，持续改进内涵质量。
3）病历内涵质控结果与绩效考核挂钩
病历内涵质量检查“差”评病历，科室绩效考核扣0.5分。这种院内公示、科室反馈和绩效考核相结合的管理模式，导向明确、奖罚分明，提升了医务人员对病历内涵质量的重视程度，督促并鼓励科室及各级医师主动提高病历内涵质量。
利用信息技术在电子病历中预设质控规则，通过信息系统事前提醒、自动识别、警示预警等提醒临床医师及时发现运行病历质量的缺陷，并将质控结果实时反馈临床医师，从而提高病历完成的及时性，督促医疗核心制度的贯彻执行，减少终末病历质量缺陷，提高病历质量。
在协和，病历书写的基本功培养始于住院医师培养阶段，所以提高住院病历书写基本功是住院医师规范化培训的重要内容。
病历书写培训是循序渐进的系统工程，针对住院医师的不同阶段设置相应的病历书写技能培训课程。既有“三生”岗前培训的病历书写入门基础课，也有具有专科特色的专科业务课，还有针对病历内涵质量常见问题和重点问题的“提高课”。培训对象以一线住院医师、临床研究生、进修生为主，还包括部分主治医师。培训内容不仅包含病历的书写要求和技巧，还包括临床思维的培养，以及提高病历内涵质量的要点和难点等。
自1986年以来，迄今已成功举办6届病历展。第六届病历展于2011年开展，分为病历中的协和人成才之路篇、制度篇、医学技术发展篇、优秀病历篇四个部分。通过张孝骞、林巧稚等协和前辈撰写的病历展示，看到大师们从医学生到一代宗师一步一个脚印的成长足迹，不仅可以让后人领略到医学大家们治学从业的风采，也让后人跨越时空去感悟前辈们“严谨求精勤奋奉献”的精神风貌，也提供了学习和效仿的途径。
“病历中的协和医学发展”为大众清晰地呈现出了医学技术发展的脉络与趋势，医学技术的进步在一份份病历中得到了充分体现。通过病历展，进行协和文化传统教育，使医师铭记医学泰斗张孝骞教授这句至理名言：“病历是有历史意义的公共财富，不能看成个人的小事而漫不经心，要对别人和后任负责。”系列举措旨在提高医师对病历书写的重视程度，主动参与、自觉提升病历内涵质量。
北京协和医院通过以专家质控为核心的病历内涵质量管理体系推动了病历内涵质量的不断提升。截至目前，专家组已完成了对2万余份病历的内涵质量检查和点评。病历内涵质量优良率从专家质控初期的64.95%提高至88.98%。
通过全院的不懈努力，病历内涵质控取得明显成效：拟诊讨论能结合病例进行个性化的讨论分析；病程记录能结合临床问题进行文献复习，提高对疾病的认识；病历中杜绝了低级拷贝错误，较大篇幅的拷贝现象明显减少；手术记录能以示意图展示手术所见；上级医师查房、专业组查房内容丰富而详实，涌现大量注重临床观察、临床思维逻辑性强的高水平、高质量的优秀病历。
病历内涵质量应成为每个医疗机构中临床和医技科室科学管理的方向与目标。特别在医疗体制改革不断深入的今天，随着分级诊疗、医保跨省结算与DRG支付方式的改革，病历诊断的准确性和全面性、诊疗方案的适宜性的规范性这些病历内涵的重要内容，将与医院每一笔收入直接相关。由此需要医院管理者高度重视，尽早着手积极推进各项举措，提升病历内涵质量。
提升病历内涵质量是一项涉及人员众多、非一日之功的系统工程，需要全院医务人员形成共识；需要医院层打持久战的决策、坚定不移决心和信心；需要建立一支多学科共同参与的专家质控团队，其专业性和权威性是病历内涵质控有效性的重要保证，对提升科室诊疗质量、提高医疗质量至关重要。
对医师来说，写病历的过程是仔细观察、分析病情，总结提高的过程；也是临床经验积累、业务水平提升的过程。病历书写培训过程，就是人才培养过程，它既可以锻炼医生认真负责、严谨求精的工作作风，又可以培养医师临床思维能力，提高业务水平，临床人才就是这样一步一个脚印成长起来的。
来源：《中国卫生质量杂志》